房颤及其一些特殊类型转律治疗.doc

房颤及其一些特殊类型转律治疗在老干部疗养保健工作中房颤发生十分常见，房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/min，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，导致严重循环障碍，严重影响老干部的疗养安全。为及时正确处理疗养期间出现的房颤下面对房颤及其特殊类型的转律方法报告如下。 1房颤心电图特点 房颤是指心房丧失了正常协调有效的收缩功能，而代之以350～600次/min不规则颤动，房颤心电图特点：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不等，间隔不同的F波；频率约350～600次/min。②心室率极不规律，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间，药物、运动、发热等均可缩短房室结不应期，使心室率加快；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率。③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。 2房颤转律方法 2.1同步直流电转律是终止房颤安全的方法据文献报道电转复律所用电量为100～150 WS不等，且与V1导联F波振幅大小呈负相关，与患者体重及胸壁厚度无关。电复律一年后复发房颤约占50%，对于持续时间短，心房无明显扩大，且无禁忌症的房颤均适用。房颤并发低血压顽固心绞痛，严重心力衰竭，预激综合征可考虑首选复律。 2.2电复律禁忌症①房颤持续时间超过1年者。②心房明显增大，心胸比率0.55者。③房颤伴完全性心室传导沮滞。④病窦综合征。⑤洋地黄中毒引起的房颤。⑥3个月内有血栓性栓塞。⑦70岁以上或者没有症状者。⑧二尖瓣严重狭窄尚未进入手术。⑨经多次转复不能维持窦性心律。⑩伴有亚急性感染性心内膜炎。⑾突发性房颤反复发作。伴有严重缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱，特别是低血钾尚未纠正及发生房颤前没有稳定的窦性心律者。 2.3药物复律 1）奎尼丁最常用，成功率为75%～85%，方法简单，不需要电复律仪器，可多次应用，患者容易接受。奎尼丁是金鸡纳树皮中的生物碱，能降低心肌自律性，显著抑制窦房结功能，消除冲动折返，抑制心肌收缩力，使血压降低。该药不能静脉给药，血浓度超过10 μg/ml易发生中毒反应；该药也常用于电复律前预防给药，一般中午12时开始服用奎尼丁0.2 g/次，每日不超过2 g，复律成功常在服药后第10～14 h之内。用奎尼丁前两天静滴极化液，可防低血压和酸中毒，连续服药3 d仍未能复律者则应停止继续复律。 2）乙胺碘肤酮，可避免奎尼丁所招致的致命性室性心律失常，有心衰者应先控制心衰，然后口服乙胺碘呋酮0.4～0.6 g/d，不超过30 d；或150～300 mg+5%GS 20 mg缓慢静滴，病窦综合征者禁用。 3）洋地黄，用于房颤发作不久，服药后多数房颤并不停止。其治疗效果在于减慢心室频率，增加心输出量，从而 消除房颤的主要危害。病情严重者静脉注射西地兰0.4～0.8 mg；病情轻则口服地高辛0.5 mg。 3特殊房颤的处理 1）预激综合征伴房颤禁用洋地黄，因房颤时心房激动易经不应期短的旁路前传导至心室，故心室率很快，表现在心电图中宽QRS波室率极快且不等，复极时相短，下传的激动如落在心室易损期即可诱发房颤。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室交界区的传导阻滞或延缓。异搏定具有后一种作用，均使心室率不减，且易促发室颤，故也不用，可用奎尼丁和心律平，两药对旁路逆向传导功能均有明显抑制。 2）病窦综合征伴房颤，禁单用抗心律失常药物或电击复律。 3）若房颤合并心衰无条件安装起搏器，可在心电监护下慎用小剂量洋地黄及其它抗心衰药物如利尿药、血管扩张药。 4）肥厚性心肌病，特别是左室肥厚合并房颤，不宜单用洋地黄，以免加重流出道梗阻。可单用心得安、乙胺碘呋酮、双异丙吡胺等药物。 4预防房颤复发 目前乙胺碘呋酮效果最佳，显效率为50%。药物转律仍是临床关注的焦点，探索既能保留奎尼丁疗效，又能减轻奎尼丁毒副作用，以及找到新的有效静脉制剂是迫在眉睫的课题。 （收稿日期：2007-04-26） 1