手术治疗颅底Willis环前部动脉瘤.doc

手术治疗颅底Willis环前部动脉瘤[关键词]Willis环前动脉瘤；外科治疗 [中图分类号]R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-042-02 颅内动脉瘤是由于多种原因造成的脑动脉血管壁上的异常膨出，是一种严重的脑血管疾病，通常被医生形象地称为“颅内炸弹”。这种脑血管病主要发生在Willis环前部循环的颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉以及Willis环后部循环的椎动脉、基底动脉和大脑后动脉，具体部位多在动脉分叉部、分支部或转弯部，以囊状为主。随着显微外科的发展,应用显微手术治疗颅内动脉瘤可获得良好的治疗效果[1]。现将我科自2004年1月-2006年12月采用显微外科手术治疗的16例Willis环前部动脉瘤结果报道如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料 本组16例，男性9例,女性7例，平均年龄51岁(22-67岁)。术前病情分级(Hunt-Hess)：Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。末次蛛网膜下腔出血距离手术时间14 d 10例(Ⅰ级6例，Ⅱ级4例)。 1.2 影像学检查 16例均行头颅CT检查，其中12例呈蛛网膜下腔出血(SAH)表现，4例伴有脑室内出血，2例有脑内血肿，1例显示占位征象，伴有不同程度的脑积水5例。16例均行数字减影脑血管造影检查。16例包括：床突旁颈内动脉动脉瘤(PICA－A)1例，后交通动脉动脉瘤(PcoA-A)2例，脉络膜前动脉动脉瘤(PchA-A)1例，前交通动脉动脉瘤(AcoA-A)9例，胼周动脉动脉瘤（A2-A）1例，大脑前动脉瘤A2段合并动静脉畸形（AVM）1例，大脑中动脉动脉瘤(MCA-A)1例。瘤体直径2.5 cm2例，其余均在0.5-2 cm。 1.3 治疗方法 15例行单侧翼点入路，1例纵裂入路(胼周动脉的动脉瘤)。手术夹闭动脉瘤16枚。1例合并动静脉畸形患者，先行破裂的动脉瘤夹闭，分期再行动静脉畸形切除术。术中动脉瘤破裂5例，1例未成熟破裂(为大脑中动脉瘤,刚开始解剖侧裂池，突然深部出血，迅速解剖侧裂,手术夹闭动脉瘤)。4例成熟破裂均在瘤颈暴露后，其中1例为后交通动脉瘤，3例为前交通动脉瘤。1例巨大动脉瘤(AcoA-A)在暂时阻断优势血流侧A1段后切开瘤体，切除囊内机化的血栓后夹闭瘤颈并用丝线结扎加固。术中8例行侧脑室额角穿刺引流降颅压。5例行载瘤动脉暂时阻断，10例行腰大池置管，术后蛛网膜下腔持续冲洗行人工脑脊液置换。去骨瓣减压3例，术后因脑积水行Ｖ-Ｐ分流2例。 2 结果 本组无手术死亡。3例有精神症状，1周后消失。1例偏瘫，经康复治疗后1-3个月后遗留轻瘫，但生活可自理。 3讨论 颅内动脉瘤是神经外科的常见病，手术是治疗颅内动脉瘤的有效手段之一。手术成功的关键与充分的术前准备、良好的手术显露密不可分，要求术者有良好的神经解剖基础、扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。 3.1 术前准备 患者术前绝对卧床休息，适当应用镇静止疼药物，避免过度用力，保持大便通畅，适当应用泻药等；同时应做好患者的心理护理，避免精神过度紧张；术者经验强调在麻醉前备皮剃头，并给予大剂量镇静药物，静脉给药维持正常血压，避免患者备皮?麻醉时精神过度紧张，恐惧手术而引起的血压骤升，导致术前动脉瘤破裂出血。 3.2 手术技巧 3.2.1 显露载瘤动脉充分显露动脉瘤及其载瘤动脉是直视下手术夹闭动脉瘤的基础，而近侧载瘤动脉的控制是安全完成手术的可靠保障，因此，在显露动脉瘤颈之前必须先显露载瘤动脉近心端，以便暂时性阻断，对于预计术中近侧载瘤动脉难以显露的动脉瘤, 可尽早选择降低血压或临时阻断载瘤动脉近心端。开颅剪开硬膜前应用250 ml 20%的甘露醇快速静脉输注、利尿、过度换气等措施降低颅内压及脑组织张力，避免切开硬膜时颅内外压差急剧变化而引起术中动脉瘤破裂。剪开硬膜后，耐心细致地解剖侧裂池及颅底部鞍区各脑池，充分引流脑脊液，最大限度地释放脑脊液，以利于手术的显露和减小对脑实质的牵拉，然后在相应脑池内轻柔、精细地解剖动脉瘤瘤颈，准确辨认瘤周组织结构、血管穿支、变异血管和瘤壁薄弱极易破裂的部位，尽量避免触及动脉瘤顶。对于合并脑积水或颅内压较高者，可术中行脑室穿刺，释放部分脑脊液，有助于术中暴露动脉瘤；Bogdaha等人[2]也主张术中行脑室穿刺引流释放部分脑脊液。术中采用控制性低血压麻醉可有效地预防术中动脉瘤破裂出血。 3.2.2 显露动脉瘤一般分两种情况：①瘤周出血已经完全吸收，但与周围结构有粘连的，可用吸引器仔细分离，注意操作轻柔，吸引器的吸引力一定要小；而动脉瘤与周围结构无粘连的，可在显微镜下仔细锐性分离，以完全游离出动脉瘤及其瘤蒂、瘤颈。②瘤周出血未完全