浅议结节性甲状腺肿手术并发症及其预防.docVIP

浅议结节性甲状腺肿手术并发症及其预防1 手术出现并发症及其复发的原因 （1）结节性甲状腺肿的病人大部分病史较长，有部分病人到肿瘤增大至出现压迫症状才来就诊，手术时因为病人局部解剖变异，血管增生丰富，术中分离时容易损伤神经或旁腺以及相应血管；（2）为求美容手术切口，术野不清晰宽阔，没有充分暴露，造成手术盲目性；（3）手术方式选择不当，切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低，过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，而仅行单纯肿物摘除术，致使遗漏小结节；（4）术中检查不仔细，甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分显露不好小结节易被遗漏。 2 手术方式选择 对于结节性甲状腺肿，现在大多数学者已极少应用单纯结节摘除术，除非是极小的明显单发结节。现在多采取甲状腺次全切除或甲状腺叶全部切除术。行甲状腺叶次全切除术学者理由是甲状腺叶次全切除时，术后并发症发生率较甲状腺叶全切除术低，复发率同甲状腺叶全切相当。而行甲状腺叶全切除术理由：（1）如果有经验的甲状腺外科医师施行甲状腺叶全切除术，术后喉返神经损伤、甲状旁腺素损伤的发生率很低，与甲状腺次全切除术相仿；（2）40%的结节分布在甲状腺叶背面部分，行甲状腺次全切除术绝大部分无法完全切除结节，术后复发率高；（3）术后复发的病人再行手术，术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率要升高10倍左右；（4）不论是可触及的结节还是不可触及的结节，都有恶变的可能，约4%~6%，因此，甲状腺叶次全切除术有可能会遗留潜在的恶变病灶。杨连粤等[1]认为对孤立性甲状腺结节行患侧甲状腺全切除加峡部切除术是安全有效的理想术式。笔者认为具体手术方式应该视术前B超检查以及术中情况而定，（1）单侧的结节性甲状腺肿，腺体较大而且结节多，或结节直径》3cm，术前B超检查和术中探查对侧均没发现异常，病变侧应该做甲状腺叶次全切除术或近全切除术，术后出现甲状腺功能减退以及损伤喉返神经、甲状旁腺几率极低；（2）单侧结节，结节较小，可以考虑做甲状腺部分切除或次全切除术；（3）对于双侧结节性甲状腺肿，一般情况下做双侧甲状腺次全切除术或一侧甲状腺次全切除，一侧甲状腺部分切除术较为理想，术后出现并发症率较低，特别是预防甲状腺功能减退。结节大、结节多囊性变一侧做次全切除术。根据术前B超结果提示，尽量清除甲状腺内微小结节，只要耐心操作探查，甲状腺结节一般情况下是可以全部清除的。峡部有结节或明显增厚时均需全部切除，罕见峡部甲状腺切除后出现甲状腺功能减退，但峡部复发不少见。据文献报道[2]：结节性甲状肿行甲状腺次全切除术后复发率为5%，行甲状腺部分切除术后复发率为3%～17%，而单纯肿物切除术后复发率为11.9%。但是笔者经过多年来临床实践，采用以上术式术后出现复发、永久性甲减极低，均不到3%。可见手术时只要根据术中情况灵活应用正确的手术方式，效果是肯定的。总的来说，结节性甲状腺肿的手术切除，既要保留足够的甲状腺组织，又要彻底清除甲状腺内的小结节为前提。 3 并发症的预防 喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下是甲状腺疾病手术最常见的、比较严重的并发症，据报道[3]甲状腺手术中喉返神经的损伤率为2%～13%，损伤的类型是切断、结扎、钳夹、牵拉，其中后两项可在3～6个月治疗后功能恢复。预防喉返神经损伤主要是熟悉喉返神经的解剖及变异，对术中是否暴露喉返神经仍是争论的焦点，本人认为一般情况下不用常规暴露喉返神经，术中常规暴露喉返神经反而容易出现喉返神经一过性损伤，对于解剖层次不清，粘连严重，试图分离喉返神经时更容易引起较多出血，慌乱中易钳夹或切断喉返神经。因此，只要手术时严格在包膜内切除甲状腺并尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方正常甲状腺组织，就能有效预防喉返神经损伤和甲状腺功能减退。甲状旁腺功能低下常因甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血供所造成。每个人所具有的甲状旁腺数目不等，半数以上有4枚，上位甲状旁腺和下位甲状旁腺各2枚，甲状旁腺血供和神经分布与甲状腺相同，每一个甲状旁腺均有1支或多支动脉供应，常来自甲状腺下动脉。甲状腺上下动脉之间及甲状腺下动脉与咽部、喉部气管、食管等有丰富吻合支，所以，在行甲状腺次全切除时即使结扎4条甲状腺动脉，只要保证甲状腺后包膜完整，甲状旁腺不会出现缺血性损害。另外，一般情况下只要保留有一粒正常有功能的甲状旁腺，术后一般情况不会出现永久甲状旁腺功能低下，或术后经过三个月到半年可以代偿至正常。但是为避免甲状旁腺损伤，手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运，即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好，避免粗暴分离。腺体全切除时要紧贴腺体后方分离，切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。甲状腺功能减退症的预防与治疗主要依赖