硬膜外麻醉辅用氯胺酮在剖宫产手术中应用.docVIP

硬膜外麻醉辅用氯胺酮在剖宫产手术中应用[摘要] 目的：探讨亚麻醉剂量的氯胺酮（0.4～0.5 mg/kg）辅助连续硬膜外麻醉剖宫产术的麻醉效果。方法：用于单胎、头位、足月、无其他脏器合并症的产妇，行剖宫产手术时硬膜外麻醉平面不明显的手术29例，在手术开始前1～2 min静脉缓慢滴入氯胺酮（0.4～0.5 mg/kg）。结果：产妇镇痛作用完善，新生儿无呼吸抑制，Apgar评分均≥8分。结论：行剖宫产手术的硬膜外麻醉效果欠佳时，于切皮前给予亚麻醉剂量的氯胺酮可以达到良好的镇痛作用，对胎儿及产妇均无不良影响。 [关键词] 剖宫产；硬膜外麻醉；氯胺酮 [中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-187-02 亚麻醉剂量氯胺酮辅助连续硬膜外麻醉用于剖宫产效果报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 选取硬膜外麻醉平面不明显的手术剖宫产产妇29例，均为单胎、头位、足月且无其他脏器合并症，年龄20～30岁。手术原因：臀位，相对头盆不称，巨大儿，宫缩乏力，羊水早破等。 1.2方法 产妇于手术前禁食水8 h以上，术前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.2 mg。产妇进入手术室后常规监测血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、心电图。常规经麻醉面罩吸氧。经L2～3或L1～2椎间隙进行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外管3～4 cm。常规注射2%利多卡因5 ml为实验量，观察产妇，无局麻药中毒反应，无全脊麻现象。测麻醉平面，未出现明显的绝对平面，继续给2%的利多卡因，一般为8～10 ml。术者皮肤消毒完毕后，测试麻醉平面仍不明显时，患者切口有疼痛感，通过静脉缓慢滴注氯胺酮（0.4～0.5 mg/kg），观察产妇切皮及腹腔内手术操作时疼痛情况，血压、脉搏变化。胎儿取出后观察呼吸情况，并记录Apgar评分情况。 2结果 产妇生命体征比较平稳。5例出现脉搏增快，在100～110次/min。血压稍微增高者多数，但均未超过基础血压的20%。3例手术开始前出现血压下降，经向左侧倾斜位，快速输液后好转。与产妇巨大子宫压迫下腔静脉，产生仰卧位低血压综合征有关。切皮及腹腔内手术操作时镇痛效果明显，均未应用局部麻醉药，静注氯胺酮后，多数产妇意识清楚，有2例出现短时间的意识消失，一般2～5 min恢复，并且胎儿取出后能分辨胎儿性别。新生儿取出母体后均未出现窒息、缺氧等呼吸抑制现象，Apgar评分≥8分。 3讨论 硬膜外麻醉为近年来国内外施行剖腹产手术的首选麻醉方法，止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较好，控制麻醉平面不超过T8水平，宫缩痛可获缓解，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制[1]。但是硬膜外麻醉不一定完全保证每例都达到确切的镇痛效果，麻醉者的操作技术原因、产妇进入手术室的极度恐惧心理等均可造成痛阈降低。还有产妇的巨大子宫压迫下腔静脉，促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔静脉丛扩张，容易造成局麻药未达到麻醉效果，手术开始切皮时产妇感到的疼痛及其产生的强烈刺激对产妇十分有害，易导致产妇心理伤害及影响术后康复。目前剖宫产手术常在胎儿娩出后才给予产妇镇痛药。这种做法表面上保护了胎儿，实际上产妇因疼痛应激引起交感神经系统兴奋，子宫血流量减少，易导致胎儿缺氧，最终引起胎儿的应激反应[2]。对于产妇，由于胎儿娩出前疼痛未得到有效的控制，可能加剧疼痛的中枢敏化过程，使得术后疼痛加剧，因而所需镇痛药用量相应增加。 氯胺酮属于NMDA受体拮抗药，可通过影响中枢疼痛下行抑制系统，减弱外周传入的有害刺激，防止脊神经元的中枢敏化而发挥镇痛作用。我们试用氯胺酮的亚麻醉剂量（0.4~0.5 mg/kg）既保证产妇无痛苦完成手术，又保证胎儿呼吸循环不受影响。所谓氯胺酮的“亚麻醉”技术就是利用氯胺酮的强力止痛性能，以小剂量静脉注入，使手术病人无痛而意识仍有一定程度的保持，即血内氯胺酮的浓度的“亚麻醉”水平技术[3]。这种方法，多数病人意识清楚，个别病例有短时（2～5 min）的意识消失。血压稍升，但未超过基础血压的20%，这对产生仰卧位低血压综合征的产妇有利，不致造成血压过低，使胎儿血液供应受到影响。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸循环系统影响较轻的静脉全麻药，尤其是体表镇痛效果好，正好弥补了硬膜外效果欠佳时切皮产生的疼痛之不足。但是氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速通过胎盘，胎儿和母体内的血浆浓度非常接近。这点值得引起警惕，有报道称，产妇氯胺酮的血浆浓度超过2 mg/kg可使胎儿受到明显抑制。我们利用的氯胺酮亚麻醉量（0.4～0.5 mg/kg），无论对子宫肌张力或对新生儿，皆无不良反应。研究结果显示，剖宫产时，如胎儿取出能在母体开始静脉注入