脑血管畸形50例临床研究.docVIP

脑血管畸形50例临床研究文章编号：1009-5519（2007）06-0852-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 随着ＣＴ、ＭＲＩ，特别是数控减形血管造形术（ＤＳＡ）在临床应用，显微手术的开展，血管内治疗以及放射治疗的普及，使脑血管畸形的诊疗有了多种方法，安全性大为提高。我科根据脑血管畸形的大小、部位、供血动脉和引流静脉等不同进行分级指导治疗，取得满意的效果。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组50例中，男28例，女22例，年龄12～62岁，平均31岁。临床表现：首发症状为蛛网膜下腔出血8例，颅内血肿5例，脑室出血16例。癫痫14例，突发头疼12例，神经功能缺失18例。 1.2 影像学检查：全部病例经颅脑CT平扫，表现为蛛网膜下腔出血8例，颅内血肿5例，脑室出血16例。MRI显示血管影组成团块状或斑块状病灶，边缘不规则，常可显示粗大的供血动脉和引流静脉。脑血管造影可确诊。 2 治疗结果 显微手术切除24例，经术后脑血管造影20例达到全切，4例大部分切除，全切除率80%，1例因脑灌注压突破死亡，死亡率约4%，良好12例，中残8例，重残3例。另行血管内栓塞18例，栓塞后随访2年，12例病灶完全消失，6例缩小，4例行放射治疗，2例手术切除。另有8例行放射治疗，随访2年，完全闭塞5例。 3 讨论 脑动静脉畸形（ＡＶＭ）是一种最常见的脑血管畸形，是由于脑血管发育异常所致的先天性疾病，有异常血管紧密杂乱盘结在一起，经过病灶脑动脉血流直接进入脑静脉，中间缺乏毛细血管网。因此产生了一系列病理和脑血流动力学改变，引起反复的脑出血、癫痫、头痛和神经功能障碍等临床表现[1]。其发病部位多在大脑半球，额，颞，顶叶多见，发病年龄高峰在２０～３９岁。出血是脑ＡＶＭ最常见的症状，多发于青年人，活动时发病，头痛、呕吐和不同程度意识障碍，ＣＴ扫描表现为蛛网膜下腔出血，颅内血肿，脑室出血。出血可反复多次，症状和体征不断加重，最后导致死亡或严重的神经功能障碍。其次是癫痫，约半数病人出现癫痫发作，部分以首发症状出现，其发病机理主要因脑出血引起的周围脑组织缺血缺氧。以额，颞顶发病多见。其他病人表现为头痛，进行性神经功能障碍等症状。由于ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ的应用，大部分ＡＶＭ能够及时地明确诊断，对于自发性蛛网膜出血和脑出血的年青病人，首先考虑此病，及时行ＣＴ可提供重要的诊断依据，ＭＲＩ可基本确诊，它能反映病变和周围脑组织的关系及畸形血管的血流情况。ＤＳＡ能够确定ＡＶＭ的部位、大小、供血动脉和引流静脉，为制定治疗方案提供重要依据。对于癫痫病人，如果没有颅内高压症状，应行ＭＲＩ明确诊断。头痛及出现神经功能障碍病人经ＣＴ、ＭＲＩ筛选后必要时行ＤＳＡ明确诊断。由于脑ＡＶＭ的大小部位形态供血动脉和引流静脉等因素的影响，给治疗对象的选择、治疗方法、评价疗效和估计预后带来了不便。ｐｅｔｚｌｅｒ及Ｍａｒｔｉｎ制定了分级标准,被国际同行广泛采用。国内史玉泉制定了ＡＶＭ四标准分级法，经临床验证简便实用。 脑ＡＶＭ治疗目前为止仍是神经外科的难题之一，治疗的目的是防止和杜绝病灶破裂出血，减轻或纠正脑溢血现象，改善脑组织的血供，缓解神经功能障碍，减少癫痫发作，提高病人的生活质量[2]。（１）我们采取综合治疗，其指征为：对直径3 cm AVM可先行血管内栓塞，如病灶消失，不再处理，但需随访。病灶缩小，直径3 cm，如果手术风险大暂作保守治疗，不主张放疗。（２）显微手术切除：定位准确，游离骨瓣，骨窗足够大。表浅ＡＶＭ硬膜打开后可暴露病变，皮质黄染提示存在ＡＶＭ，切除的基本原则是先处理供血动脉，至少保留一根或数根引流静脉之血管团分离结束。切忌在主要供血动脉没有完全阻断前损害主要的引流静脉，否则将出现脑肿胀和大出血。（３）浅表ＡＶＭ供血动脉和引流静脉常在表面，在显微镜下，游离切断主要供血动脉，手术严格沿病变和脑组织的分界分离，呈圆锥形进入，不要进入畸形血管内部，否则出血不易控制。深部动脉供血的ＡＶＭ需沿引流静脉向深部分离，寻找供血动脉予以切断，最后切断引流静脉，完全切除病灶。术中及术后应注意正常灌注压突破现象，发生原因在于切除ＡＶＭ后血流重新分配，原来被盗血动脉灌注压升高后失去自我调节能力，导致脑肿胀，充血和出血，应注意预防。术后半年后应行ＤＳＡ复查。 血管栓塞术的治疗目的是纠正血流动力学的紊乱，改善脑组织的缺血程度，减少出血。我们在临床中对于直径３ ｃｍ的ＡＶＭ采取血管栓塞术，使用二氰基丙烯酸异丁酯（ＮＢＣＡ）栓塞效果良好，血管内栓塞18例，栓塞后随访2年，12例病灶完全消失，6例缩小，4例行放射治疗，2例手术切除。另外，应注意其并发症如出血，脑缺血，肺栓塞，导管断裂等。脑深部重要功能区ＡＶＭ因手术风险大，并发症多。我们采取行放射治疗