腔镜手术致急性肺水肿原因研究及护理对策.docVIP

腔镜手术致急性肺水肿原因研究及护理对策[关键词]腔镜手术；急性肺水肿；护理 [中图分类号]R616　[文献标识码]C　[文章编号]1673-7210(2007)P2(a)－130-02 随着微创外科的飞速发展，腔镜手术因切口小、术野清晰、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点而被广泛应用于临床。我院自1997年开展脑镜手术至今，涉及的手术种类有胸外科、普外科、泌尿科、骨外科、妇科、耳鼻喉科等，共施行手术21 685例，其中并发急性肺水肿7例，现就致病原因及护理对策探讨如下： 1　临床资料 1．1　一般资料 急性肺水肿病人7例，男4例，女3例，年龄31～67岁，手术种类有经输尿管镜下输尿管气压弹道碎石术2例，经尿道前列腺汽化电切术2例，经官腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术2例，官腔镜检查＋诊刮术1例。7例病人术前心肺功能及各项化验检查均无异常，且无高血压病史，心电图检查正常。具体各科发病情况见表1。 1．2　术中相关情况及结果 7例并发急性肺水肿病例中，1例选择单纯静脉复合麻醉，麻醉剂为芬太尼0.2mg，异丙酚0.4mg，用法为芬太尼0.1mg，异丙酚0.08mg静脉诱导，入睡后用微量泵以每小时0.2mg维持，术中加芬太尼0.1mg 1次，麻醉效果满意。其余6例选用腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在胸10以下，术中手术体位采用截石位或侧卧位偏头低约15°。手术时间105～200min，平均145min，术中静脉输注复方林格液500～1000ml，术中灌洗液(5％GS或0.9％NS)10000～50000ml，灌注机器为同一型号的压力泵。 7例病人手术开始后的60min内，血压波动在±20mmHg之间，心率±10次/min，呼吸稳定，SpO2 99％～100％。随着手术时间的延长，7例病人相继出现轻重不一的肺水肿表现，最早1例为手术开始后75min，年龄67岁，病人开始为烦躁不安、自觉胸闷，80min时血压升高，由132/92mmHg升至176/92mmHg，心率由64次/min升至112次/min，其中还有1例出现阵发性室性早搏、出冷汗、恶心、呕吐等不适，在正常追加麻醉药的情况下，最初认为病人出现的反应是由于手术应激情况所致,遂给予适量的辅助用药，但症状并无改善，反而出现呼吸困难、气喘、呼吸加速等，经加大氧流量后，SpO2维持在70％～86％，听诊发现7例病人双肺均有不同程度的干性或少量湿性哕音，X线显示肺纹理增加，7例病人均符合急性肺水肿的诊断标准，立即控制人量、暂停手术、改变体位、采取强心、利尿、面罩加压给氧，并适当运用激素等一系列综合措施，术后3～8h，所有病人病情稳定、血压、心率恢复正常。停止吸氧后，SpO2维持于96％～100％，次日随访无任何并发症和后遗症。 　　 2　原因分析 2．1　手术因素 7例并发急性肺水肿病人，由于手术部位血管丰富，术中难以避免损伤周围血管，使大量低渗液体通过损伤的血管进人血液循环，从而加重心脏负荷，最终导致急性肺水肿。 2．2　机械因素 泌尿外科及妇科因手术性质决定需用大量的液体冲洗术野，以确保术野清晰、手术定位的准确，而要达到这一目的，靠灌肠袋采用物理灌注的方法是很难达到这一理想效果，只有采用压力泵(循环水泵)维持相对较高的压力才能满足手术要求，而早期两科手术均采用同一型号的压力泵并以NS 100ml/min的灌注速度注入，由于此机不能人为地按照脏器容量的大小或手术进程进行有效的调节人量。致使相对时段液体量偏大，从而使部分液体在相对高压的情况下通过受损血管进入体循环，这也是并发急性肺水肿的原因之一。 2．3　手术体位 强迫性的手术体位可以引起心肺功能的改变，毫无例外，奉组除2例选择侧卧位外，其余全部采用截石位、头低约15°，对于长时间的手术，此种体位可使回心血量增加，心排血量减少，若病人心脏储备功能低下，术中势必造成严重的影响，此类手术由于大量的液体进入体循环加上体位本身的影响，进一步加重心脏的负担，从而导致急性肺水肿。 2．4　麻醉因素 麻醉药及麻醉本身均可致急性肺水肿，其机制可能是对麻醉药过敏、组织胺释放、小血管扩张通透性增加以及麻醉药对心肌的直接抑制作用，使左心房压和肺动脉压升高。诱发急性肺水肿。所幸的是，本组病例麻醉方式(腰硬联合麻醉)选择得当，麻醉用量偏少，麻醉平面控制在胸10以下，不影响循环功能，静脉麻醉药芬太尼、异丙酚亦未见有过敏的报道。因此，7例急性肺水肿病例基本上可以排除麻醉因素。 2．5　其他 一般来说，年龄越大，机体器官退化越明显，心脏储备功能越差，代偿功能也欠完善，在受外因作用的影响下，机体的代谢功能很快发生紊乱而致失衡，在本组病例高龄病人中得到了验证。当然，