协调数据的生产者和消费者：医疗实例-IBM.PDF

协调数据的生产者和消费者：医疗实例 通过数据治理树立组织意识 /2012/10/aligning-the-producers-and-consumers-o f-data-a-healthcare-example/ 作者：Sunil Soares | 发布时间：2012 年 10 月 9 日 | 请耐心等待 打印 PDF Jim Lammers，Express Scripts 技术总监，为本文提供了独到见解。 Bob Leo，IBM 医疗保健行业顾问，同样为本文编著做出了重大贡献。 我们都有各自的数据治理战争事迹。一些部门生成数据，另一些部门消费数据。 每个部门都有各自的狭隘利益，并且可能与公司其余部门的利益不同步。然而， 成功的治理方案会协调数据生产者和消费者的利益，将信息视作企业资产。 在任何数据治理计划中，首先都要形成组织意识。数据生产商往往无法了解自身 决策对数据消费者产生的影响。数据治理计划负责将数据生产者和消费者整合在 一起。下面这个简单图表可以展示数据质量拙劣对下游业务流程造成的影响。在 这篇文章中，我们将绘制一个简单的医疗计划机构理赔管理流程，展示数据治理 不善对业务成果的影响。 图 1. 简单 的医疗计划机构理赔管理流程。 理赔管理流程包含大量重要因素：  医疗计划机构：负责支付投保方医疗费用的实体（也称作医疗服务付款方 或医疗保险商）。  会员：符合医疗保险政策（无论是登记人还是受抚养人）的个人  服务提供方：提供医疗服务的医生、治疗师、医务工作者或医院。  理赔管理部门：医疗计划机构指定的负责处理服务提供方提交的理赔案件 的部门。  业务情报部门：医疗计划机构指定的负责管理数据仓库和分析环境的部 门。  医疗信息机构：医疗计划机构指定的信息技术监管部门，负责监管运用信 息技术解决临床问题。  医疗服务部门：医疗计划机构指定的负责处理医疗服务临床问题的部门。  网络管理部门：医疗计划机构指定的负责管理服务提供方网络的部门。 医疗计划机构运用理赔代码对服务提供方和医院进行赔偿，按照规定的基准来衡 量费用和服务质量，并提供护理管理服务，以便降低医疗费用。医疗计划机构要 求服务提供方在提交理赔申请时提供相应的 ICD-9 和 CPT 代码。我们不会详细 介绍这些代码，我只想说，ICD-9 代码代表诊断分析，而 CPT 代码代表提供的 服务。 一家大型医疗计划机构每年需要处理 5 亿个理赔案件。每份理赔记录包含约 600 个属性，另外还有大量非结构化文本。这家医疗计划机构决定重点进行理赔 数据治理，因为每 1 美元溢价就有 85 美分花在理赔上。业务情报部门和医疗 信息部门负责对理赔数据开展分析。这种分析推动了多项下游活动，包括护理管 理。例如，如果一名老人因为踝关节疼痛多次而就医，医疗服务机构的护士会劝 说其考虑采用关节炎治疗方案。这种积极的做法能够提高患者的生活质量，同时 还能降低医疗计划机构的医疗费用。 业务情报部门注意到，诊断代码字段包含的许多条目并非 ICD-9 代码。随后， 通过数据分析，业务情报团队确定该字段同时包含 ICD-9 代码和 CPT 代码。业 务情报团队随即与负责管理服务提供方关系的网络管理团队进行会晤。经过多番 会议商讨，情况变得明朗起来，网络管理团队允许服务提供方自行选择使用 ICD-9 代码或 CPT 代码，尽管该团队曾严格规定该字段只能使用 ICD-9 代码。 因此，理赔报告上显示的数据是不一致的，这会导致医疗服务机构在护理低风险 患者方面投入的护理资源不足。数据不一致还会导致延误，并产生额外的理赔管 理成本。此外，医疗信息部门不得不面对各种数据质量问题。 业务情报团队还对理赔文件中的自由形式文本字段进行了文本分析。该团队还将 分析结果与 CPT 代码对照数据进行比较，结果发现了几处异常。例如，自由形 式文本似乎表明该手续为“接种流感疫苗”，但 CPT 代码为“99214”，指示可 能用于身体检查。他们得出结论，服务提供方可能已经于不经意间在理赔文件中 输入了错误的程序代码。 在这个示例中，服务提供方是指数据生产者。由于网络管理部门负责监督服务提 供方关系，因此被视作实际数据生产者。另一方面，理赔管理部门、业务情报部 门、医疗信息部门和医疗服务部门都是数据消费者。通过将各种元素集合到一起， 数据治理计划能够通过理赔