血浆置换结合血液滤过治疗黑褶蕈中毒护理.docVIP

血浆置换结合血液滤过治疗黑褶蕈中毒护理文章编号：1009-5519（2007）23-3589-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 黑褶蕈是一种毒性极强的野生菌，误食后直接与肝细胞内蛋白酶发生不可逆结合，抑制RNA转换酶，还能通过肝肠循环再吸收入组织，破坏组织细胞膜使之释放细胞内酶，主要致神经损害与肝脏损害，毒性极强，病死率高达98%。我院采用血浆置换结合血液滤过成功的救治了1例黑褶蕈中毒的患儿，现将护理体会报道如下。 1 病例介绍 患者，男，11岁，因误食毒蕈后3天，肝区疼痛2天，巩膜黄染半天入院。患儿自采野蕈煮食后出现恶心、呕吐，晚间精神略差，次日感右季肋区轻微疼痛，食欲欠佳，未做特殊处理。3天后出现巩膜黄染，解茶色小便，乏力而入院。入院体查：体温36.8℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压100/60 mmHg。神清，皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，心率齐，呼吸音清，肝右肋下1.5 cm，触痛，肝区叩痛，病理征阴性。入院诊断：（1）毒蕈中毒；（2）中毒性肝炎。入院后给于泰特、茵栀黄护肝，青霉素抗炎、常规保护胃肠道、止血、利尿、降颅压、能量合剂及大剂量地塞米松，治疗未见明显好转。当晚出现烦躁不安，黄疸加深，测ALT 6125 U/L，心肌酶学及血氨明显升高，经过毒物分析及植物专家确认毒蕈为黑褶蕈。患儿第二天神志不清，即入血透室行血浆置换，共置换血浆1 000 ml。下机后神志稍好转，但夜间又出现烦躁、谵妄状态，黄疸继续加深，B超所见，肝界缩小，进而出现浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，双下肢水肿，尿色淡红。测ALT及心肌酶有所降低。给予肝脑清拮抗肝性脑病异常递质，酚妥拉明改善微循环，头孢曲松抗肠菌，食醋、乳果糖灌肠以对抗血氨，谷氨酰胺对抗神经毒素作用，并行血浆置换（1 700 ml）后加用血液灌流治疗。患儿当夜仍呈谵妄状态，至次日7：00神志转清后入睡，15：00再行血浆置换1 000 ml，24小时后再行1次血浆滤过置换，滤过置换液2000 ml，输血浆600 ml。期间患儿神志渐转清、稳定，生命体征平稳，血尿消失，神经反射正常，查ALT 178 U/L，心肌酶及血氨均正常。继续给予康复治疗，12天后复查ALT降至81 U/L，甲胎蛋白846 ng/ml，各器官功能基本正常，要求出院。 2 护理 2.1 严密观察病情变化 2.1.1 生命体征的观察：持续心电监护，24小时监测心电图形、心率、血氧饱和度、血压的变化，严密观察体温、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细的病情记录。 2.1.2 详细、准确、及时观察、记录出入量，每8小时总结记录1次出入量，以保证出入量大致平衡。每天采血进行生化及各项常规检查，了解患者的内环境变化，以及时调整水、电解质平衡。 2.2 血浆置换术后的观察 2.2.1 术后应妥善固定好各种导管，保持导管、留置插管通畅。必要时用约束带固定肢体，防止患儿烦躁不安时将导管拔出。 2.2.2 除心电监护观察生命体征的变化外，我们应该严密观察患儿神志及情绪的变化。因为患儿性格行为改变是肝性脑病的早期表现。血浆置换术后由于血液中毒素浓度明显下降，患儿神志往往比术前好转，但灌流后由于组织中残留的毒素会顺浓度差部分返回血液中，可导致意识障碍反复发生。其反复的速度及程度可反应病情的严重程度，也是决定再次灌流时机与频率的重要参考。 2.2.3 出血倾向的观察与鉴别：由于血浆置换术中常规大量使用肝素，可能引起凝血功能障碍，导致出血倾向。我们应严密观察患儿有无紫癜、瘀斑、鼻衄等，同时又要与DIC引起的出血鉴别。后者的特点是除了出血倾向外，尚伴有全身微循环衰竭的征象。如血压降低、毛细血管充盈时间延长、心率减慢、心音低钝、少尿甚至无尿、呼吸衰竭等。 2.3 药物疗效及不良反应的观察：准确记录各种持续用药的配制浓度、用药时间，特别是用微量输液泵持续维持的药物，如多巴胺。需随时根据患儿的血压及时调整速度。注意观察患儿有无因长期使用广谱抗生素所致的菌群失调，或大剂量激素引致的消化道出血。 2.4 做好预防感染的各项措施 2.4.1 室内定时开窗通风，物体表面及室内地面用84消毒液擦拭，每天用空气负离子消毒机行空气消毒2次。 2.4.2 减少不必要的探视，预防交叉感染。 2.4.3 严格无菌操作，随时保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎及舌后坠窒息。 2.4.4 每天口腔护理2次，加强皮肤护理，使用气垫床，2小时1次翻身，按摩受压部位。 2.4.5 加强导尿管的护理，每天用0.1%新洁而灭行会阴抹洗2次，每天更换尿袋，每周更换导尿管，减少泌尿道感染的机会。 2.5 心理护理：耐心向家属解释病情，告知治疗进展，解释治疗过程中产生正常