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论温法在外感咳嗽中应用[摘要] 外感咳嗽证的治疗应以宣散祛邪为大法，虚人外感咳嗽则以扶正祛邪、宣肺止咳为治疗原则，不可过用、滥用苦寒，而应注意温法温药的运用。 [关键词] 外感咳嗽；温法 [中图分类号] R256.11[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-076-01 外感咳嗽是六淫外邪侵袭肺系，致肺失宣肃、肺气上逆而发的病证。《河间六书“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。” 遵《内经》“必伏其所主，而先其所因”之旨，论治外感咳嗽应随感邪之异和体质之殊而不同。而今有人惑于现代医学“炎症”之说，多以寒凉降泄、清热化痰治疗外感咳嗽，殊非辨证论治之道。其实，在论治中宣散外邪、温通阳气和扶正祛邪都需用温法温药，现将温法温药在外感咳嗽中的应用简述如下： 1 风寒咳嗽 《景岳全书“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。” 此论虽失之偏颇，但证之于临床，外感咳嗽的确属风寒引发者最多。风寒郁闭肌腠，肺卫失宣，肺气壅遏而咳生。治疗以宣散祛邪为大法，辛温解表之品必用，风寒之邪从汗而解，同时开通腠理，复肺宣散卫气之职。方可选《全生指迷方》苏陈九宝汤（麻黄汤加桑白皮、大腹皮、苏叶、陈皮、薄荷、乌梅、生姜），该方止咳之力强于麻黄汤。若此时误用辛凉清润，邪气不从表解而壅遏于肺卫，则咳嗽经久不止，终需辛温宣散之剂治之方愈。此种坏症风寒表证多较轻，可见微有恶寒、咽痒、脉浮苔白等风寒未尽之征，可治以疏表宣肺、化痰止咳的止嗽散加减。黄文东[1]老前辈曾治一咳嗽1个月的年轻女性患者，症见形寒，口燥不欲饮，舌苔薄白，脉象小滑。辨证认为咳嗽虽已1个月，形寒未除，仍属风寒未彻，治用三拗汤合止嗽散加减而愈。此外，《内经》云“形寒饮冷则伤肺”，故风寒咳嗽还要忌寒凉饮食，其余外感咳嗽也应忌之，以免闭阻气机，壅遏邪气。 2 风热咳嗽 “寒者热之，热者寒之”，风热咳嗽自然要用寒凉。但风热在肺卫肌表，应治以辛凉疏泄为主，如滥用苦寒，易闭阻气机，在表邪气难以透达外解，同时还有化燥伤阴之虞。故吴瑭在银翘散中除重用辛凉外，还佐以小量辛温的荆芥穗、淡豆豉助君药开皮毛而逐邪。临证可选银翘散合桑菊饮加减。另外，外寒内热型咳嗽也不少见，风寒束表未解，肺经郁热已起。此肺热为风寒闭郁于内，属火郁证范畴，不同于热势张扬于外的火热证。遵“火郁发之”之旨，治以辛温之品散风寒、宣肺气而去其闭郁，以辛凉甘寒之品内清肺热，共复肺的宣降之职，不可纯用寒凉。若外寒轻而内热重，症见身热咳嗽，无汗口渴，舌苔薄黄，脉滑数者，可选麻杏石甘汤加减；若外寒重而内热轻，症见发热恶寒，头身疼痛，咳嗽声重，无汗而烦躁，脉浮紧，则可选大青龙汤加减。 3 伤湿咳嗽 《内经》虽有“秋伤于湿，上逆而咳”之论，但后世鲜有论及外感湿邪咳嗽。喻嘉言《医门法律》虽谓“风、火、热、湿、燥、寒，皆能乘肺，皆足致咳”，却认为“其湿咳即分属于风、火、热、燥、寒五气中也” [2]。 他随后所论“伤湿之咳”乃内伤咳嗽范畴。证之临床，外感湿邪致咳在南方并不少见，可分为寒湿和湿热两型。寒湿证乃寒邪与湿邪相合，除见形寒身痛等寒象外，尚可见头身困重、舌苔白腻、脉濡等湿邪内蕴之征。治以辛温表散、苦温芳化为法，方可选藿香正气散加减。洪广祥教授指出湿热郁肺所致咳嗽临床也常见[3]。外感湿邪郁而化热或者湿热病邪外袭均可导致湿热咳嗽，症见咳嗽痰多色黄或白黏，身酸软或身热不扬，汗出热不退，胸脘满闷，口渴不欲饮，舌红苔黄腻或白滑腻，脉象滑数或濡细。治疗以分解湿热、宣畅肺气为原则。热处湿中，湿若不去，热则难除，故治疗以祛湿为先，而祛湿的要点在于宣畅气机，宣通被湿邪壅遏的阳气，于是治法上辛香芳化、苦温燥湿、甘淡渗湿与宣肺行气同用，祛湿通阳为主，佐以清热，方可用三仁汤加减。若兼见恶寒发热，头痛无汗者为湿邪郁于肺卫，既有湿郁卫分的表证，又有湿热侵袭肺系的里证，此时可选麻黄连翘赤小豆汤加减。《伤寒论》原用此方治湿热内蕴，表邪未尽的阳黄症，借用于此型湿热咳嗽甚为合拍。方中麻黄、杏仁、生姜开通腠理，宣肺止咳，连翘、梓白皮（以桑白皮代）、赤小豆清热除湿，去甘草因可助湿生满，可加芦根、石韦、车前子等加强清热利湿。湿为阴邪，得温则化，得寒则凝，若早用、过用苦寒，则气机凝滞，湿郁不开，热邪也无由而出，而湿热不去。 4 虚人外感咳嗽 以老弱者居多，此时仅祛邪则易耗伤正气，以致变生他证或祛邪不尽。治疗应以扶正解表、宣肺止咳为治疗原则，随感邪的不同和气血阴阳亏虚的不同而治法各异。除阴虚外，气虚、血虚和阳虚均应以辛、甘、温之品培补，故虚人外感咳嗽治不远温。肺脾气虚、风寒犯肺者，可治以补肺汤（人参、黄芪、五味子、紫菀、桑白皮、熟地）合止嗽散加减；肺脾血虚、风寒外受者，可治以当归补血汤合止嗽散加减；脾阳亏虚、痰饮上