人类辅助生殖技术申请书申请单位安徽利民医院主管部门安徽.doc

人类辅助生殖技术申请书 申请单位 安徽省利民医院 主管部门 安徽省卫生计生委 申请日期 2006 年12 月 20 日  ?  卫生部科技教育司 二○○一年五月? 填 写 说 明?一、??????? 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术 管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。二、??????? 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实， 则取消申请资格。三、??????? 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、??????? 本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证（复印件）3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等）4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况） 5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、与人类精子库的供精意向书7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制 度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行 为准则等）?? 申请单位 名 称 安徽省利名医院 性 质 综合性医院（√ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 合肥市上三路100号 邮 编 联系电话 0551传 真 0551 法人代表 王 一 联系电话 139057112345 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精（ √ ）供精人工授精（ ）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） ???人员情况 ??项目总负责人 姓名 赵光亮 性别 男 出生年月 1960年8月 学历 硕士研究生 职称 主任医师 职务 科主任 专业 妇产科 专长 不孕不育的诊治、辅助生殖技术、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术 执业医师资格 有 专职 √ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作：1985年在安徽省利民医院开始从事生殖医学专业工作。? 专业工作简述：专业从事妇产科内分泌和不孕不育的诊治、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术。多次参加国内外的生殖内分泌专业培训。熟悉胚胎学、遗传学、细胞学等相关学科的理论知识，掌握女性生殖内分泌知识和月经周期激素调控，对促排卵药物临床应用能做到个体化。具有熟练的开腹手术能力和处理辅助生殖技术各种并发症的能力。??? ? 人?员?情?况 ??临床负责人 姓名 杨海虹 性别 女 出生年月 1971年10月 学历 医学硕士 职称 主任医师 职务 临床负责人 专业 生殖医学 专长 生殖内分泌专业知识、控制排卵、人工受精、取卵、胚胎移植、囊肿穿刺等辅助生育技术 执业医师资格 有 专职 √ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作：2002年在浙江省利民医院从事生殖医学专业工作 专业工作简述：1995年毕业后一直从事妇产科和不孕不育的临床工作。接受过生殖内分泌和人类辅助生育技术的专业培训。熟悉生殖内分泌专业知识，掌握月经周期调控和促排卵药物使用，能熟练操作人工受精、B超下取卵，囊肿穿刺等技术。 实验室负责人 姓名 林 霞 性别 女 出生年月 1966年2月 学历 本科 职称 高级实验师 职务 实验室负责人 专业 临床医学 专长 妇科内分泌研究，胚胎操作、染色体分析等理论和技术 电话专职 √ 兼职 □ 专业工作简述：长期从事妇科生殖内分泌实验室研究和细胞遗传学检验工作，多次到国内各大医院进修和学习，具备细胞生物学、胚胎学、遗传学等相关知识，掌握精液分析、精子和胚胎冷冻复苏、体外受精、胚胎移植等人类辅助生育技术的实验室技能。 其它人员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点