胎盘植入子宫次全切术.doc

胎盘植入子宫次全切术 案例编号 200221 知识点：胚胎发育与胎盘植入的概念；胎儿附属物的形成；女性内生殖器的位置结构、子宫的血管及邻近器官 关键词：胎盘植入 子宫切除术 胎膜 女性内生殖器 妊娠 汪某，女31岁，因“停经37+周，偶有腹胀硬3小时余”入院。体格检查：。体格检查：体温36.5°，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压1,20/80mmhg,心率89次/分，心律齐，杂音未闻及，双肺未闻及干湿性啰音，肝脾肋下出诊不满意。产科检查：宫底高40cm，腹围120cm胎位左骶前，胎心速度139次/分，先露臀，未衔接，宫缩无。肛检已查，宫颈消退20%，扩张未开，先露高浮，胎膜未破。辅助检查：B超显示，“双顶径97mm，股骨长71mm，羊水指数104mm，胎盘成熟度II+级，臀位，胎儿一侧脑室宽约10mm。入院诊断：孕2产1孕37+左骶前待产。 患者因“臀位，疤痕子宫“在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术中探查见子宫前壁与腹壁及膀胱粘连，钝性分离部分粘连后见子宫体及子宫下段广泛静脉曲张Hang，血管充盈，考虑存在凶险性前置胎盘、胎盘植入，并备红细胞悬液4U。取相当于胎盘上缘子宫体切口，避开曲张血管进入宫腔，见羊水清，量约800ml，，以牵引抬儿双足法顺利取出一活婴，体重3700g，外观未见明显机畸形，Apgar评分10分-10分/1分钟-5分钟，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素针20U及欣母沛针250ug促宫缩，探查宫腔，发现胎盘完全覆盖宫颈内扣及子宫下段前、后壁，行人工剥离胎盘，发现胎盘不能完全剥离，胎盘广泛植入于子宫肌层，少许胎盘植入膀胱表面，出血多，考虑凶险性中央型前置胎盘，胎盘植入，产后出血，在全麻下行子宫次全切除术。手术经过顺利，术中出血共3500ml。术中及术后输红细胞悬液18U，输血浆750Mml。术后予预防感染治疗。病检提示，次切子宫，符合胎盘植入术后血常规检查各项指标正常，5天后正常出院。出院诊断：1. 孕4产2孕40+左骶前难产活婴，2.凶险性中央型前置胎盘，3.胎盘植入，4.巨大儿，5.疤痕子宫，6.臀位。 情境1 疾病相关知识 胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层， 胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。常见于子宫内膜创伤或炎性损伤或瘢痕形成后如反复或过度搔刮宫膜，引产或人流，严重子宫内膜炎，剖宫产或肌瘤剜出术后，以往有手剥胎盘史、子宫发育畸形、肌层内膜发育不良，故主要发生在经产妇，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础。胎盘植入不论妊娠或产时都不易早期明确诊断，当植入性胎盘合并前置胎盘时，无腹痛性阴道流血为典型临床表现，可以通过彩超来诊断，尤其对于前置胎盘并发胎盘植入更为准确。鉴于前置胎盘好合并植入性胎盘，剖宫产术中多量出血严重威胁母婴，因此对急诊或择期剖宫产术，既往有人流史或宫腔操做史应视为高危因素。除了在胎儿娩出后给缩宫素于子宫肌层注射，舍下含服米索外，对剥离后渗血可用肠线8字缝扎止血。若仍无效可用纱布条行宫腔填塞法，尽量保留子宫，达到止血目的，降低子宫切除率。如以上均不奏效时应及时纠正休克，同时应当机立断行子宫次全切除术。 情境2 诊疗相关知识 保守治疗：1. 化疗药物，常用的有5.FU和MTX；2.米非司酮。保守治疗时需监测B超、定期测血β.人绒毛膜促性腺激素（β.HCG）及行抗感染缩宫治疗，直至残留的胎盘消失。 手术治疗：1. 开腹手术可将胎盘剥离面8字缝扎止血、胎盘植入病灶楔形切除同时作子宫修补术，宫腔填纱止血，术后24小时取出；2.子宫动脉结扎；3.无生育要求者，可行子宫全切术和子宫次全切术 。术后均须抗感染和缩宫治疗。 对完全性胎盘植入者，因胎盘与子宫壁之间无缝隙，常无阴道出血，如患者年轻，无子女，有生育要求，可在无菌条件下将脐带近胎盘位置4～5cm处用10号丝线双重结扎并剪断，将脐带留于宫腔内，同时应用抗生素防治感染。于产后当日将氨甲蝶呤50mg／m2 加入0.9％ 生理盐水10ml中，分于两臀部深部肌肉注射，并服用生化汤每日1剂及米非司酮25mg，2次／d，共7日，7日后B超检查，如果胎盘局部无血流即行胎盘钳刮术。如果有血流则可行胎盘局部化疗，将氨甲喋呤15mg加入注射用水15ml中，在B超引导下经腹穿刺直接注射于胎盘内，同时继续服用生化汤及米非司酮，1周后再次复查B超，如示胎盘局部无血流或极少血流，可在B超引导下行钳刮术。术后继续予以抗感染治疗，并观察体温、血象、阴道流血及子宫缩复情况。 植入性胎盘的预防:（1）做好计划生育工作可以预防本病，严格避孕减少人工流产及宫腔操作。（2）宫腔操作遵守无菌原则，减少感染机会。（3）降低剖宫产