造影剂肾病的中国专家共识草案.doc

造影剂肾病的中国专家共识（草案） 首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 关键词：造影剂肾病 碘造影剂 急性肾功能衰竭 慢性肾脏疾病 基础肾功能 对比剂肾病 编者按：随着放射学和心脏病学的发展，将会有大量的患者应用碘造影剂。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）是医源性肾功能衰竭一个重要原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且也增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已成为临床医生的重要挑战。周玉杰教授起草了造影剂肾病的中国专家共识。本共识内容涵盖了造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性估计、高危患者的识别，以及造影剂的使用和造影剂肾病的预防措施等。 造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。 临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。 表1.造影剂肾病专家共识 1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。 2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。 3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。 4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。 5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。 6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低。 7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂( 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。 8．动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。 9．手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1.0-1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。 10． 目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。 对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl (44.2umol/l ~88.4umol/l)，或者比基础值升高25%~50%。20%~50%等，但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。 图1. 应用碘造影剂患者的处理程序： eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐 准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1 -1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）、维生素C、前列腺素E。 （一）CIN发生率 对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对CIN有重要影响。最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。Nash等发现在4622名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN死亡率14%