ERCP在胆总管结石诊疗中应用.doc

ERCP在胆总管结石诊疗中应用胆总管结石是消化系统的一种常见病，根据结石的来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石，原发性胆总管结石是指胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆总管结石是指胆囊内结石排至胆管内，主要为胆固醇结石。其典型的临床表现有阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸，称为夏柯三联征，如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，可出现感染性休克的表现，如不及时治疗，常在短时间内因循环衰竭而死亡。既往治疗胆总管结石的方法是开腹行胆总管探查取石和腹腔镜下胆总管探查取石，因外科手术创伤大，术后并发症多，伤口愈合慢，目前随着内镜技术的发展和广泛应用，多选择ERCP及相应内镜下微创技术治疗胆总管结石，现就ERCP在诊治胆总管结石方面的应用作一简介。 什么是ERCP ERCP　(Endoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography，内镜逆行胰胆管造影)，是在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，取出胆总管结石，解除梗阻，再行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等内镜下治疗，引流胆汁，解决梗阻性黄疸，防止感染发生。 ERCP的诊断和治疗价值 出现胆总管结石的临床症状时，常规检查会选择腹部B超，但腹部B超常因受到腹部气体、脂肪、肝门部钙化的淋巴结、胆管外的术后瘢痕组织等因素的干扰，有时会造成胆总管中下段结石的漏诊，对胆总管结石诊断的确诊率仅为50％左右。CT对胆总管结石的诊断优于B超，确诊率可达80％左右，但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、分布等状况。而ERCP可直视十二指肠乳头，可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确地提供肝内外胆管结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是术前准确诊断胆总管结石最重要的检查方法，但因其比较复杂，做ERCP时患者比较痛苦，目前多选无创、不需造影剂的也能良好显示胆、胰管的管道系统和显示胆总管内结石的磁共振胆胰管造影(MRCP)作为诊断方法。 继发性胆总管结石一般较小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部，可行ERCP及EST，再经取石网篮取出或托石球囊直接拖出，一般能～次性取净结石，出血、穿孔、感染等并发症极少，优势显著。若结石较大，直径超过1cm，行ERCP及EST后，不易取出，应先经碎石器碎石后再经取石网篮或托石球囊取出碎石，可能需多次取石才能取净，此法可以取出较高位的胆总管结石，但操作难度较大，增加了手术风险及并发症发生率。 ERCP的优势与不足 随着内镜技术的发展，ERCP不仅是诊断胰胆管系统疾病的金标准，还是治疗胰胆管疾病的重要方法。对于胆总管结石，可行ERCP检查后，经内镜行十二指肠乳头括约肌切开术进行胆总管碎石、取石、拖石及鼻胆管引流。行EST时多采用中小切口，以减少对乳头括约肌的破坏，避免肠液向胆管内反流引起逆行感染和减少出血、穿孔的机会。大部分的胆总管内结石患者经ERCP治疗后均能达到治愈。外科手术后残留结石及复发性结石，亦是ERCP治疗的适应症。而手术后胆管完全断离、患严重的凝血功能障碍、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、重度食管静脉曲张者及不能耐受与不愿配合内镜治疗、生命垂危者，不适于行ERCP。与传统外科手术治疗相比，ERCP治疗的费用相对较高，限制了其应用范围和快速发展，这是ERCP的不足之处。 ERCP作为一种诊治胆总管结石的新技术，与外科开腹取石术相比，此法不开腹，创伤小，疼痛轻，见效快，并发症少，住院时间短，特别适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人，已受到广大患者的认可和欢迎。成为目前胆总管结石患者的首选的治疗方法。 1