一例反社会型人格障碍认知治疗案例报告.doc

一例反社会型人格障碍认知治疗案例报告【关键词】 人格障碍；反社会型；认知治疗；个案报告 中图分类号:R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)006-0461-04 反社会型人格障碍(antisocial personality disorder，APD)是公认的最难治疗的心理障碍之一。美国精神障碍临床诊断手册（DSM-IV）将反社会型人格障碍界定为一种起自15岁以前的忽视或侵犯他人权利的普遍行为模式，包括“说谎、偷窃、斗殴、逃学、反抗权威”和“不寻常的过早或攻击性性行为，酗酒和使用违法药物等”，且这些行为并非发生在精神分裂症和躁狂发作的病程中［1］。国内对反社会型人格障碍的研究较少，尤其缺乏临床案例报告。本文结合一例反社会型人格障碍个案，探讨认知技术在反社会型人格障碍治疗中的作用，以期对此类案例的治疗有所启发。 1 个案情况 来访者，男，20岁，初中受教育程度。因与其他服刑人员发生严重冲突，并且不听干警劝阻殴打他人致重伤，被送入集训队(类似于服刑人员受处罚时关禁闭的场所)。入集训队以来情绪极不稳定，易激惹，常因一句话与人发生冲突，进而严重殴打他人，出手狠，持续时间长。2006年10月，来访者在管教所安排下接受个体心理辅导。接受辅导前，来访者曾被安定医院诊断为反社会型人格障碍。 在初次会谈中，来访者坦言来访并非自愿，无主动求助的愿望和改变的需要。但尚能够配合治疗师，使谈话得以继续。其面部表情冷淡，语调低沉，与治疗师目光接触少，身体略显紧张僵硬，情绪反应基本正常。 2 治疗过程及要点 个案自2006年10月至2007年1月，进行了４个阶段，共13次心理治疗。 2.1 第一阶段――评估诊断阶段（第1～3次） 2.1.1 建立信任关系，搜集信息 在第一次会谈初期，治疗师首先向来访者解释了心理咨询的宗旨，即在充分尊重来访者意愿的前提下，给来访者提供一个可以信任的倾诉空间，帮助来访者在辅导过程中依靠自己的力量实现个人成长。然后介绍了会谈中咨访双方的权利和义务，并向来访者声明咨询的保密原则及其例外情况，初步获得了来访者的信任。此外，治疗师在第一时间为会谈内容设定了基本界限，即不得要求治疗师提供咨询以外的帮助。设定谈话界限不仅会使会谈的内容更有针对性，还能够避免治疗师陷入不必要的麻烦，为会谈的顺利进行奠定了良好的基础［2］。 本阶段的三次会谈主要采用来访者中心技术，通过耐心的倾听和适当的开放性提问，引导来访者叙述从小的经历，与家人亲友的关系，管教所的生活以及伴随的内心感受。了解到来访者从小与父母分离，一直与爷爷、奶奶和姑姑生活在一起。父亲有服刑史，混迹社会；母亲重组家庭并育有一女，小时候从未主动关心过他，直到初中母子才恢复来往。他与父母关系淡漠，与爷爷奶奶和姑姑感情甚深。来访者自初中开始结交不良同伴，打架斗殴，混迹社会。三年前因抢劫被捕。在叙述犯案过程时，来访者表情平静，不回避，他认为案是自己犯的，敢作敢当，对判决无异议，只是后悔自己当时的想法太简单。当被问及“为什么当时会那么干”时，回答是“当时手里缺钱，只想找个快点弄钱的法子，没想那么多”。当问及“作案时是否考虑到受害者的感受”时，来访者摇头，称“没什么感觉”。从谈话中可以看出来访者对金钱有强烈的欲望和盲目崇拜的心理，且想法、行为完全以自我为中心，缺乏基本的同情心和共情能力。对于管教所中常与人发生冲突的事实，来访者并不否认。但他认为那不是自己的错，是他人在故意挑衅，自己只是在反击，为的是保护自己，维护自己的尊严及在管教所的地位。来访者在谈到所里的生活时显得比较激动，认为干警在处理他与别人发生的冲突时总是针对他、过度惩罚他，质疑干警的公正。 此阶段会谈旨在全面搜集来访者信息，进一步巩固咨访双方的信任关系。此外，治疗师初步评估了来访者的不合理认知、行为原因以及冲突情境下的情绪反应强度，但并未做深入探究。 2.1.2 评估诊断，治疗策略分析 本阶段会谈信息显示，来访者冲动、易激惹，具有很强的攻击性；在15岁以前有多次打架斗殴等品行障碍的记录；17岁因多次抢劫伤人被拘捕；在打架、抢劫伤人后缺乏懊悔、内疚情绪，对其行为表现得无所谓，并作一些所谓的合理化辩解。这些行为均非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中。符合DSM-IV中关于“反社会型人格障碍”的诊断标准，因而初步诊断来访者为反社会型人格障碍。此外来访者对他人普遍不信任和猜疑，具体表现为：①没有足够依据地猜疑他人伤害或欺骗自己；②对常见的事件会误解出隐含的贬低或威胁性意义；③对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容；④感到自己的尊严或名誉受到打击，并且迅速作出愤怒反应或反击。这些表现符合 DSM-IV中“偏执型人格障碍”的诊断标准［