急性胆囊炎腹腔镜胆囊大部切除16例报告.docVIP

急性胆囊炎腹腔镜胆囊大部切除16例报告【摘要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中，遇到胆囊三角区严重粘连时，如何处理胆囊管及避免肝外胆管损伤的办法。方法从2008年3月至今，共有36例患者行腹腔镜胆囊切除术，回顾分析总结我院16例腹腔镜胆囊大部切除术的原因、方法、经验和体会。结果14 例手术顺利完成，2例中转开腹，全无死亡，术中胆总管前壁被电刀点状灼伤1例致术后胆瘘，术后第6 天自行闭合。无症状复发，效果满意。结论在化脓性胆囊炎或胆囊三角严重粘连疤痕化等不能够常规行胆囊切除的病人，行腹腔镜胆囊大部分切除术简便而安全可行，不但能够达到胆囊切除的目的，又能减少肝外胆管和血管损伤，避免了中转开腹;但必须严格掌握适应证，正确处理胆囊残余部分。 【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊大部切除术 1临床资料 1.1一般资料本组16 例，男9例，女6例；年龄23～86 岁(59.3±15.6岁)。急性化脓性胆囊炎6 例；坏疽性胆囊炎2例，其中胆囊穿孔2例；慢性胆囊炎急性发作4 例；Mirizzi综合征2例（Ⅰ型1例，Ⅱ型1例）。合并胆囊结石者14例，其中胆囊颈结石嵌顿者5例；胆囊管闭塞形成胆囊积液积脓，胆囊内无正常胆汁者8例；合并胆囊癌者1例；无结石者2例。急性期病程1～15天(6.8±3.5天)。 1.2术前准备所有病例术前常规行超声和（或）CT检查以明确诊断。对有黄疸史或伴黄疸者行十二指肠镜逆行胰胆管造影或磁共振胆道成像检查以除外肿瘤等胆管占位病变。伴胆总管结石者术前行十二指肠镜下奥狄括约肌切开取石术。入院后即给予抗感染、解痉治疗，纠正离子紊乱，如合并有糖尿病、高血压等疾病，则给予对症治疗。 1.3手术方法全组病例均采用气管内插管全麻， CO2 气腹(PCO2= 0～14mmHg)，四孔法操作。找到胆囊，将胆囊底提起，如胆囊张力大或壁厚不便钳夹把持者，可用电钩剖开胆囊底部，吸净胆囊内胆汁，取出其内结石。如胆囊床胆囊与肝脏致密粘连，强行分离，必造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的肝床部胆囊壁，可通过电灼灭活其黏膜。对胆囊管的处理方法，根据情况各异，如胆囊三角区组织松弛，应尽量显露胆囊管，予以夹闭；如胆囊三角区呈冰冻样改变， 或胆囊颈管结石嵌顿，胆囊三角不能解剖，甚至颈部亦不能辨认者，我们采用方法是：如胆囊内为“白胆汁”，取出嵌顿结石后亦无胆汁流出，通常认为此类患者的胆囊管已炎性闭塞，无需特殊处置，将残余黏膜电灼灭活，如担心电热损伤胆总管或肝总管，也可用高浓度5%碘酊涂抹灭活；对于不能确定胆囊管是否闭塞者，我们将明胶海绵作成圆锥体塞入残留之胆囊颈管并喷涂医用胶固定；对水肿增厚增粗的胆囊管，我们不用钛夹夹闭以免滑脱，而采用圈套线结扎或采用有倒钩的双层可吸收夹夹闭；若胆囊管无法游离出来，则在胆囊颈部行8字缝合，关闭胆囊管开口，但前提是必须确定缝扎处不是肝总管或胆总管。所有患者肝下均置引流管，用标本袋取出胆囊及结石。 2结果 手术成功16 例， 2例中转开腹， 中转开腹率7.7%。中转开腹原因为:1 例是胆囊周围成纤维瘢痕样粘连，与胃窦十二指肠及横结肠粘连致密不能分离；1 例是Mirizzi 综合征Ⅰ型。手术时间25～160min(105.4±35.7min)。术中出血5～70ml（45.7± 18.9ml）。术后3～11 天(6.46±3.5天)痊愈出院。术后1～2 周恢复工作。全组患者无死亡。 3讨论 随着术者经验的积累及手术器械的改进，以往曾属于LC相对禁忌证的急性胆囊炎，现已成为适应证，但部分急性胆囊炎因炎症导致Calot三角区组织充血水肿或致密瘢痕样改变，解剖结构不清， 分离易出血，即使逆行法也难以分离出胆囊管甚至胆囊壶腹，如常规行腹腔镜胆囊切除，则必有较大的风险。遇到这种情况时行胆囊部分切除术，即切除胆囊底部、体部及颈部的前壁， 保留紧贴肝脏的胆囊窝内的部分胆囊后壁，灭活残余黏膜，同时设法结扎胆囊管的一种手术方法，则可以有效防止胆管损伤和出血，可以顺利而安全地完成一些复杂的胆囊切除手术。本组16例成功行腹腔镜胆囊大部切除术，仅1例出现胆总管损伤，效果满意。 3.1手术指征胆囊大部切除术， 是一种迫不得已才使用的一种手术，术后有可能发生因残留的胆囊黏膜灭活不彻底而出现肝下积液继发感染，或因胆囊管残留过长而发生再感染、结石残留或复发，甚至形成炎性小胆囊，症状明显者还需再次手术，故其适用范围仅限于：(1)急性坏疽性胆囊炎，周围炎症严重， 胆囊充血肿大，组织变硬变脆，分离胆囊床时极易出血、渗血。(2)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊壁肥厚，胆囊三角区大量瘢痕性粘连致解剖关系不清者。(3)肝内型胆囊，胆囊与肝实质界限不清，难以分离，术中保留胆囊床、部分胆囊壁，可防止肝