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谈儿童过敏性紫癜肾炎治疗【摘要】过敏性紫癜肾炎为儿科常见病，国内报道，其发病率近仅次于急性肾炎、肾病综合征而位居第三。本病也是小儿时期继发性肾小球疾病中最常见的，虽大多预后良好，但部分迁延，约8％的患者会发展到肾功能衰竭。本文对儿童过敏性紫癜肾炎的治疗进行简要的分析。 【关键词】儿童；过敏性；紫癜肾炎；治疗 过敏性紫癜是全身性以坏死性小血管炎为主要病理改变的疾病。临床以皮肤紫癜、关节炎、胃肠道病变以及肾损害为特点的综合征。过敏性紫癜性肾炎简称紫癜性肾炎，是指过敏性紫癜时肾实质的损害。临床上在过敏性紫癜病程中出现血尿和(或)蛋白尿即诊断为紫癜性肾炎。紫癜性肾炎的发生率若以尿改变计算，为30％～60％；若以肾脏病理改变计算则接近100％。 1肾外症状的治疗 1.1胃肠道损害一般腹痛时，选用抗组胺(西米替丁)及解痉药(如山莨菪碱)。明显腹痛和(或)胃肠道出血时，应选用糖皮质激素。另外，由于激素可减轻肠壁水肿，故有利于预防肠套叠的发生。 1.2皮肤损害应用抗组胺药和钙剂。H；受体阻滞剂西米替丁对控制皮疹及减轻内脏损伤有益。机制为竞争性拮抗组胺，改善血管通透性，从而减轻皮肤及内脏器官的水肿、出血。 1.3发热和关节损害发热选用解热镇痛药，如对已酰氨基酚或布洛芬。对严重关节肿痛者选用糖皮质激素，一般用药后24小时内肿胀消退。 1.4维生素可服用维生素C、维生素P，改善毛细血管脆性。 1.5寻找病因和去除病因积极寻找病因和去除病因，予抗过敏治疗，如仙特敏、开瑞坦。 2肾脏损害的治疗 2.1一般治疗应根据肾脏受累的程度而异，轻度尿异常一般不予以特殊治疗。无症状血尿可给于双嘧达莫(潘生丁)和(或)清热活血中药(如保肾康、肾八味等)。轻度蛋白尿可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(如洛丁新)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT2)(如科素亚)治疗。但应密切监测其变化，如定期尿液监测等。对于其他临床类型应争取及时肾活检明确病理类型给予相应治疗。 2.2糖皮质激素(简称激素)对肾损害的预防和治疗效果评价不一。一般认为，激素不能预防肾损害的发生也不能改变病程和预后。但近年来有学者发现早期使用激素可使IgA产生减少或阻止IgA在肾小球系膜区和毛细血管壁的沉积，减轻炎症反应。从HSPN的发病机制来看，他们认为激素可直接减少免疫球蛋白的合成或通过改变淋巴细胞亚群的分布，降低免疫反应，减少免疫复合物的产生，从而减轻肾脏损害的危险性。但也有学者认为，激素抑制前列环素I2 (PGI2)的作用比抑制血栓素A2 (TXA2)的作用强，使PGI 2／TXA2的比值下降，导致血管痉挛性收缩和增加血小板的聚集、血栓形成和炎症介质的释放，从而使肾脏受损。因此我们认为激素治疗紫癜性肾炎应根据适应证，即轻度尿异常(如镜下血尿、轻度蛋白尿)、肾活检仅轻微病变或局灶性系膜增生者，可不用激素，随访观察。对尿蛋白1g／d或临床表现为急性肾炎综合征型、肾病综合征型、急进性肾炎型者、病理表现为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或膜增生性肾炎者，必须及时用激素治疗。 2.3免疫抑制剂单用效果不肯定，与激素联合应用可改善肾脏组织学和肾功能。适用于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性，肾炎临床类型。常用制剂和剂量：(1)雷公藤多甙：具有较强的抗炎和免疫抑制作用，改善肾小球毛细血管壁的通透性，有较强的消除尿中红细胞和蛋白的作用，减轻肾损伤。剂量1mg／(kgd)，分2～3次口服，总疗程3～6月。(2)环磷酰胺(CTX)冲击治疗：剂量按500mg～750mg／m2计算，静脉滴注，每次最大剂量不超过l g，并根据外周血白细胞水平调节CTX剂量，每月1次，一般不超过6次，静脉累积剂量6g／L，抗凝血酶原1 mg／L可作为高凝状态的诊断指标，应考虑抗凝治疗。药物：(1)肝素：100～150u／kg，加入葡萄糖中静滴，每天一次，连用1～2周。应用过程中应注意出血倾向的发生。(2)低分子肝素：如速避凝、立迈清等，应用安全，出血等副作用少。剂量60～100 1U／(kgd)，皮下注射，2～4周。(3)尿激酶：一般剂量为1 000～1500U／(kgd)，静滴，两周为一疗程，根据病情用l～2个疗程。重症HSPN可应用尿激酶冲击治疗，剂量每次2500～3000U／kg。 2.6钙通道拮抗剂能减轻血管炎及激素引起的血管痉挛，且有抑制血小板聚集的作用。常用硝苯砒啶，0.25～1.0mg／kg。d，分3次口服。 2.7血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A12)血管紧张素转换酶抑制剂(ACED或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT2)可减少肾脏细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化和肾间质纤维化，从而延缓肾损害