胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单.docVIP

山西医科大学第一医院普外科 胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单 　　适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）　　行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）　　患者姓名：　　　　　　性别：　　 年龄：　　　 门诊号：　　　 住院号：　　　住院日期：　　年　 月　 日　 出院日期：　　年　 月　　日 　标准住院日： ≤10 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □初步的诊断和治疗方案 □住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □开检查、化验单 □上级医师查房 □继续完成术前相关检查 □完成必要的相关科室会诊 　 □上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □住院医师完成上级医师查房记录等 □向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □完成各项术前准备 重 　 要 　 医 　 嘱 长期医嘱： □外科级护理常规 □饮食：低脂饮食 临时医嘱： □血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声 □MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时） 长期医嘱：（加） □患者既往内科疾病的用药 临时医嘱： □根据会诊科室要求开检查和化验单 　 长期医嘱：同前 临时医嘱： □术前医嘱： 1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 □术前禁食水 □术前用抗生素皮试 □术区备皮 □术前肠道准备（必要时） □配血（必要时） □术中特殊用药 □其它特殊医嘱 主要护理 工作 □介绍病房环境、设施设备 □入院护理评估 □观察患者病情变化 □心理和生活护理 □做好备皮等术前准备 □提醒患者术前禁食水 □术前心理护理 病情变异记录 □无　□有，原因： 1、 2、 □无　□有，原因： 1、 2、 □无　□有，原因： 1、 2、 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4天（手术日） 住院第5天 （术后第1日） 住院第6天（术后第2日） 住院第7天 （术后第3日） 主 要 诊 疗 工 作 □手术 □向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项 □术者完成手术记录 □住院医师完成术后病程 □上级医师查房 □麻醉医师查房 □观察有无术后并发症并做相应处理 □上级医师查房 □住院医师完成常规病程记录 □观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。 □鼓励早期下床活动 　 □上级医师查房 □住院医师完成病程记录 　 □上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 □向患者交代出院后的注意事项 重 　 要 　 医 　 嘱 长期医嘱： □外科一级护理常规 □禁食水 □留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外） □抗生素 □其它特殊医嘱 临时医嘱： □今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 □心电监护（必要时）、吸氧 12小时 □补液 □胃粘膜保护剂 □止吐、止痛等对症处理 长期医嘱： □外科二级护理常规 □流食 □抗生素 □其它特殊医嘱 临时医嘱： □复查血常规（必要时） □补液 □胃粘膜保护剂 □止痛等对症处理 长期医嘱： □外科级护理常规 □低脂半流食 □抗生素 临时医嘱： □对症处理 　 出院医嘱： □出院带药： □如有不适，随时来诊 □换药（必要时） 主要 护理 工作 □观察患者病情变化并及时报告医生 □术后心理与生活护理 □观察患者病情 □术后心理与生活护理 □鼓励早期下床活动 □观察患者病情 □术后心理与生活护理 □指导患者办理出院手续 □出院宣教 病情变异记录 □无　□有，原因： 1、 2、 □无　□有，原因： 1、 2、 □无□有，原因： 1、 2、 □无　□有，原因： 1、 2、 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名