吉林科学技术协会.docVIP

附件4 2012 年 吉 林 省 青 年 科 技 奖 申 报 表 申报奖项：□青年科技奖特别奖 □青年科技奖 学 科：□理科 □工科 □农科 □医科 □其他 姓 名 专 业 工作单位 推荐单位 吉林省青年科技奖评选工作领导小组办公室 2012年6月 一、个人信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 政治面貌 身份证号码 专业技术职务 专业专长 工作单位 及职务 单位性质 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □非公有制经济企业 □其他 通信地址 邮政编码 单位电话 手 机 传 真 电子信箱 二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（8项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术任（兼）职（8项以内） 起止年月 任（兼）职单位 职务/职称 五、获得省级以上重要科技奖项情况（8项内） 序号 获奖项目 奖励名称 等级及排名 获奖 时间 六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（长江学者奖励计划、国家杰出青年科学基金、国务院特殊津贴、新世纪优秀人才支持计划、省突出贡献专家、省高级专家等，8项内） 序号 获得时间 项目名称 七、主要科学技术成就和贡献 本栏目是评价被推荐人的重要依据，应详实、准确、客观地填写被推荐人近五年来在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。 八、主要科学发现、技术创新或技术推广要点 本栏目是被推荐人科学技术成果的归纳与提炼，应简明扼要地表述近五年来以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。 九、发表论文、专著，取得授权专利许可的情况 （近五年） 十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类填写，须附有关证明材料） （近五年） 十一、被推荐人、工作单位和推荐单位意见 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 十二、评审和审批意见（以下由吉林省青年科技奖评选机构填写） 学 科 评 审 组 意 见 负责人签字： 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 吉林省青年科技奖评选工作领导小组 备 注 — 1 —