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干细胞移植治疗急性心肌梗死 问题与现状 辽宁省人民医院 李占全 概述 移植的途径与方法 干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用 问题与争鸣 概述 干细胞的来源与种类 胚胎：胚胎干细胞（embryotic stem cells，ESCs） 脐带血：单个核细胞，血管内皮祖细胞，间充质干细胞 骨髓：骨髓单个核细胞（BM-MNCs），骨髓间充质干细胞（BM-MSCs） 外周血：外周血单个核细胞，血管内皮祖细胞（Endothelial Progenitor Cells，EPCs） ，间充质干细胞 肌肉组织－骨骼肌，心肌等：骨骼肌成肌细胞（Skeletal Myoblast），神经干细胞 脂肪组织：脂肪干细胞 神经组织：神经干细胞 移植的途径与方法 开胸直接心肌注射法 Christof 等在6名心梗患者行心脏旁路移植术时将平均1.5×106 ACC+骨髓干细胞注射到梗死区域，随访16月发现,梗死区新生血管密度增加,心功能改善，患者运动耐力提高。 Hamano等报道5例患严重缺血性心脏病的患者接受自身骨髓干细胞注射到心肌缺血部位后3例冠状动脉血流明显改善，严重的胸痛消失。 经导管介入移植术 经冠状动脉的方法： 穿刺骨髓或分离外周血，获取干细胞。 经导管冠状动脉内回输。 经导管心内膜的方法： 穿刺骨髓，获取干细胞。 经NOGA导管标测心内膜后，在心内膜下注射（现用于治疗缺血性心力衰竭）。 经导管介入途径移植术 2001年Strauer等开创了首例人类骨髓干细胞移植心肌重建术，对一例急性心肌梗死病人经冠状动脉进行自体骨髓干细胞移植,移植10周后发现左心室周径缩小，射血分数、心脏指数、心输出量均升高，运动时左室舒张末期容积及左室充盈压均下降。 1年后Strauer等用同样的方法治疗10例急性心肌梗死患者，随访3个月再次证实上述结论。 经静脉途径 优点 简单易行，节省费用，患者容易接受。 缺点 回输干细胞全身弥散到其它器官，导致心肌内干 细胞浓度下降，和干细胞归巢减少； 骨骼肌、心肌细胞类的大细胞可能在其他器官的 脉管系统形成微血栓。 原位移植 方法：采用细胞生长因子（如G-CSF、GM-CSF等）动员骨髓干细胞进入外周血、促进其归巢、分化为心肌组织。有人称之为“自我移植”或“原位移植”的移植技术。 干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用 国内干细胞移植概况 陈绍良 (Am J Cardiol. 2004) 69例 BMS 葛均波(Chin Med J Engl. 2005) 20例 BMS 李占全 (Int J Cardiol. 2007) 58例 PBSCs 问题2 有不同的研究结果出现，有部分阴性的结果 ASTAMI test (AHA2005) ：Ketil Lunde (Norway), ( REVIVAL-2) : JAMA (2006,March) : Dietlind (德国) 干细胞横向分化的调控机制 哪种或哪几种移植途径是安全有效的？各自的适应症 干细胞移植治疗的时机的选择 疗效的评价方法 移植细胞的数量 临床标准化应用 移植细胞的种类的选择 展 望 辽宁省人民医院 能做什么？ 应该做什么？ 问题与争鸣 辽宁省人民医院 问题1 〈Nature〉和〈Cardiovasc Res〉均报道骨髓造血干细 胞（HSCs）不能转分化为心肌细胞. 这些结果引起了医学界的巨大震动. 干细胞是否能够分化为心肌细胞 问题与争鸣 辽宁省人民医院 问题与争鸣 有效性问题 辽宁省人民医院 移植后的心律失常； 移植后的支架内再狭窄； 移植中的微循环栓塞； 移植中的心律失常、低血压; 外周血干细胞动员、分离和经冠脉回输时的副作用。 安全性问题 问题与争鸣 问题3 辽宁省人民医院 问题与争鸣 其它问题 问题4 辽宁省人民医院 临床试验中有确的证据〈因其它原因死亡而尸检的病理报告〉 表明移植的骨髓干细胞转分化成了新生心肌细胞 ； 胚胎干细胞目前尚不能进入临床试验； 骨髓干细胞以“鸡尾酒”形式可能更为妥当，但不排除寻找能 够向心肌及血管细胞多向分化的单个干细胞亚群（如SP细胞 及骨髓多能干细胞）； 〈Science〉评论员 －－观点之 1 辽宁省人民医院 骨骼肌干细胞由于引发心律失常，常需种植埋藏式除颤起搏 器才能进行； 用粒细胞集落刺激因子动员骨髓干细胞的临床试验，由于其 引发炎症及冠脉血管内再狭窄而停止 (Kang HJ等); 因此，人们在探索干细胞治疗心血管疾病的征途上应谨慎，