第一节类风湿关节炎.doc

第一章 风 湿 免 疫 科 第一节 类风湿关节炎 [病因] 1.遗传因素HLA-DR4、HLA-DW4基因相关 2.感染因素 可能与病毒细菌感染有关。 3.内分泌因素 可能参与了RA的发病和炎症过程。 4.其他 寒冷、潮湿、 [临床表现] RA多先有几周到几个月的疲倦、和刺痛等前驱症状一、关节症状：晨僵：关节，活动减轻或消失关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。 关节症状关节外表现常是本病致死的原因。类风湿结节多见于前臂受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。 2.抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体：特异性可达95%以上，是诊断早期RA的一项可靠指标，高滴度是预后不良的危险因素。 [诊断] 一、目前诊断常用的是1987年标准年1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除了其他疾病引起的关节炎； 2、典型的常规放射学RA骨破坏的改变， 即可诊断为RA。若只符合第一项，不满足第二项则进入RA评分系统，总得分6分以上也可诊断RA。 ACR/EULAR2009年RA分类标准评分系统 受累关节数 (0-5) 1个中大关节 0 2-10个中大关节 1 1-3个小关节 2 4-10个小关节 3 10个关节至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度（正常 上限3倍）阳性 3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周 0 6周 1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR正常 0 CRP或ESR增高 1 小关节：掌指关节、近端指间关节、第2－5跖趾关节，第一指间 关节和腕关节 中大关节：肩、肘、髋、膝、踝 除外远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节 [鉴别诊断治疗高度的选择性抑制COX的非甾体类抗炎药如塞来昔布、罗非昔布等一定COX2选择性非甾体类抗炎药如尼美舒利、双氯芬酸、依托度酸、美洛昔康等非选择性的非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬等。毒副作用胃肠反应，肝毒性肾毒性血液系统抗凝作用。妊娠和哺乳期是非甾体抗炎药(NSAIDs)相对禁忌症，肝肾功能不全、白细胞减少病人慎用。 诊断本病的最好线索4”字试验 + 2、腰椎活动度的检查 Schober试验 + 3、胸廓活动度的检查 异常。 【辅助检查】 1.实验室检查 90％以上的患者HLA-B27阳性。 2.影像学检查　骶髂关节的影像学检查最具诊断价值。 CT检查： 侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、强直　　椎间盘突出 二．药物治疗 1、非甾体类抗炎药物(SAIDs) NSAIDs被推荐为治疗AS的一线药物。 2、糖皮质激素 目前不主张全身使用糖皮质激素。对外周关节炎可行关节腔内注射治疗；急性虹膜睫状体炎可以通过激素滴眼或结膜下注射得到较好控制。 3、改变病情抗风湿药（DMARDs） 对于外周关节病变患者可选用。 如柳氮磺吡啶(SASP) ，甲氨喋呤等。 4.帕米膦酸盐 抑制骨再吸收，抑制IL-1、肿瘤坏死因子-α等细胞因子产生。使用方法：每月一次，前3个月每次30mg，后三个月每次60mg。 5.沙利度胺 免疫调节作用，对TNF-α有轻度的抑制作用，可用于不能使用TNF-α抑制剂的患者。用法：从50-100mg/d开始，后增到200mg/d或更大剂量。 三．TNF-α拮抗剂 TNF-α拮抗剂的出现是近年来按时治疗中最具价值的进展。TNF-α对中轴或外周关节炎症，都能够迅速起效，改善关节功能。如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗对AS有效。 [殷寒秋，殷松楼] 第三节 风湿免疫科介绍 风湿免疫科现有医护人员22名，医生9人，均为研究生及以上学历拥有床位40张，年门诊量达余人次获得市厅级课题、市级课题、院课题7项，新技术引进奖4项，获市科技成果3项，已发表专业论文50余篇，主编专著2部，参与多本专著编写。如今也是本地区唯一的风湿免疫病专业硕士研究生培养点