二尖瓣狭窄合并右冠状动脉和前降支心肌桥一例陆浩葛雷钱菊英.docVIP

二尖瓣狭窄合并右冠状动脉和前降支心肌桥一例 陆浩 葛雷 钱菊英 葛均波( 1.临床资料 患者，女，62岁，因“反复胸闷气急3余年，加重5月”入院。患者近3年来出现活动后气短，近5月自觉气促症状较前加重，爬两楼即出现气促，并出现双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，我院心脏超声检查发现重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣反流（二尖瓣瓣口面积0.7cm2），中度肺动脉高压（肺动脉收缩压62mmHg），左室射血分数62%；心电图示房颤心律。入院体检血压110/70mmHg，颈静脉稍充盈，双肺未及干湿啰音，心率约80次/分，律不齐，二尖瓣区可及舒张期吹风样杂音，3/6级，双下肢轻度水肿。入院查血常规、肝肾功能均正常，NT-proBNP 2120.0pg/ml。入院后诊断为风湿性心脏病.重度二尖瓣狭窄，拟行二尖瓣置换术。术前行冠状动脉造影检查，造影示：左冠状动脉及右冠状动脉未见明显狭窄病变，前降支中段长段心肌桥，收缩期管腔受压80%，舒张期恢复正常（见图1），右冠中段心肌桥，收缩期管腔受压95%，舒张期恢复正常（见图2）。遂行二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术，术中取大隐静脉行冠脉旁路移植术：主动脉-静脉桥-前降支及主动脉-静脉桥-右冠。术后患者恢复良好，无明显胸闷不适发作，长期服用华法林治疗。术后6个月随访患者无明显胸闷气促。 　2.讨论 冠状动脉及其分支通常走行于心外膜下心肌表面。当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间,被心肌纤维覆盖,在心脏收缩时出现暂时性管腔狭窄甚至闭塞,被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉,这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥。心肌桥尸解检出率为15%～85%[1]，但行选择性冠状动脉造影的检出率仅为0.5%～16.0%[2]。心肌桥可单个或多个出现,多发生在左前降支的中远段，但发生于右冠状动脉、回旋支的心肌桥少见。由于右冠状动脉主要走行于房室沟至心右缘，右冠状动脉压力高于右心室，因此覆盖于右冠状动脉表面的右心室肌束通常不能压迫右冠状动脉，冠状动脉造影可能会低估右冠状动脉心肌桥的发生率[3]。此例患者存在二尖瓣重度狭窄，并导致肺动脉压力升高，这可能是原来存在的右心室来源心肌桥在收缩期使右冠状动脉受到压迫明显的原因[4]。 目前认为心肌桥不单是一种良性病变，可能导致严重的心肌缺血及有关临床事件。心肌桥近段的冠状动脉由于存在湍流等血流动力学紊乱，更易继发动脉粥样硬化，并在此基础上发生斑块破裂、出血、血栓形成及冠状动脉痉挛,从而导致急性冠状动脉综合征的发生。心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫，治疗措施主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和抗血小板药物等，β受体阻滞剂是治疗心肌桥的首选药物。多数患者经过药物治疗后，心肌桥引起的临床症状可以缓解。药物治疗无效的患者可考虑采用外科手术治疗方法。介入治疗心肌桥在国内外文献中已有报道，但对心肌桥进行介入治疗时发生血管穿孔的危险性较高[5, 6]，其原因可能与肌桥段壁冠状动脉长期受压,血管发育不良有关[7],另外，与支架植入过程中为了对抗心肌挤压而使用较高的释放压力可能有关。目前不建议对心肌桥进行介入治疗。外科手术治疗心肌桥方式主要有两种：心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术。心肌桥松解术中常采用经心外膜超声心动图来定位心肌桥和壁冠状动脉，但手术治疗有一定风险，如损伤壁冠状动脉、致左室室壁瘤或心室穿孔，术后瘢痕组织也可加重局部压迫，故应严格掌握手术指征。由于本例患者右冠状动脉存在心肌桥，但右室壁相对较薄，心肌桥松解术可能导致心室穿孔，不适合行心肌桥松解术。本例患者因心肌桥受压明显，且需行二尖瓣置换术，遂同时行冠状动脉旁路移植术。目前对于合并壁冠状动脉近段固定狭窄、临床症状明显，充分药物治疗后仍有顽固性心绞痛的患者，可考虑行冠状动脉旁路移植术，研究发现冠状动脉旁路移植术可以改善心肌桥导致的心肌缺血症状，中远期疗效良好[8]。 参考文献： 1. YAMAGUCHI M, TANGKAWATTANA P, HAMIN RL. Myocardial bridging as a factor in heart disorders: critical review and hypothesis[J]. Acta anatomica,1996, 157(3):248-260. 2. SORAN O, PAMIR G, EROL C, et al. The incidence and significance of myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiography for chest pai