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科学管理 强化监管 确保医保基金安全运行摘　要：文章通过对医保基金的科学管理和强化监管，规范了医疗服务行为，保证医疗保险管理部门对医疗保险基金的合理使用，使医保基金安全顺畅运行，保障了参保职工的合法利益。 关键词：科学管理　强化监管　医保基金　安全运行 医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。 一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为 从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。 在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。 二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才 医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。 三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设 要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。 四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行 科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。 五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合 定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订