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设 备 购 置 市 场 调 研 专 用 表
设备编号 ： 时间：
采购项目名称
（数量） 品牌 规格型号 生产商 产地 供货商 电话
邮箱 资质审查
营业执照 有□ 无□ 医疗器械注册证
注册号(全)： 医疗器械经营许可证
证号： 授权书
授权单位：
授权期限： 产品特点
（技术优势） 选配件 名称 报价 专用耗材：有□ 无□ 可否独立收费：可□ 否□
（如耗材较多请另附清单） 耗材1： 报价： 优惠价： 耗材2： 报价： 优惠价： 耗材3： 报价： 优惠价： 销售记录： 有□ 无□
其他医院成交记录：
(广东省内三甲医院优先，可附多家医院成交记录) 1.医院名称： 成交价格：
成交日期： 成交数量：
其他说明：
2.医院名称： 成交价格：
成交日期： 成交数量：
其他说明：
3.医院名称： 成交价格：
成交日期： 成交数量：
其他说明： 供货商确认 市场报价： 万元/台
拟供货价格： 万元/台 总价: 万元
设备保质保用期（年）：
（如分开质保，请注明主机、配件）
配置：（可附详细配置清单）
其它说明：
签名确认：
（单位公章）
2017年 月 日
资料清单及要求
1、“设备购置市场调研专用表”电子版及签字盖章版扫描版；
2、“报价单”电子版；
3、配套资质文件，盖章扫描版
（1）产品注册证
（2）代理授权书（如非生产厂家直销）
（3）企业营业执照
（4）医疗器械经营许可证
（5）销售记录（中标通知书、合同等）
4、产品配置及产品介绍电子版（如有PPT、PDF详细介绍最佳）以上内容放置一个文件压缩包，作为附件发送至邮箱：pyeysbk@163.com
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