于敏教授治疗慢性肾衰竭经验撷菁.doc

于敏教授治疗慢性肾衰竭经验撷菁摘要：针对慢性肾衰竭病程长，病情复杂且严重，并发症多和死亡率高等特点，介绍于敏教授运用内服中药汤剂辨证论治与中医外治法相结合治疗本病的临证经验和用药体会。 关键词：于敏；慢性肾衰竭；治疗 中图分类号：R692.5　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2007)11-2227-03 慢性肾衰竭(chronic renal failure，简称CRF)是内科常见病，为各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，肾单位逐渐减少，肾脏不能维持其基本生理功能，导致体内代谢产物的蓄积，水、电解质、酸碱平衡失调的一组临床综合征，属中医“关格”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。我国目前尚无全国范围慢性肾衰人群统计资料，根据200万城镇人口统计调查结果推测，我国的慢性肾衰发病率约有586人／百万。CRF病情危重、并发症多、死亡率高，严重的危害着人类的健康。近年来血液透析疗法和肾移植手术使CRF的治疗有了很大进步，但因其需终身维持，费用昂贵，绝大多数病人难以接受。因此，积极开展中医药治疗慢性肾衰的研究，必将有助于延缓CRF的进程，提高患者生存质量，延长寿命，于敏教授通过20余年的研究和临床实践，在治疗CRF方面运用内服中药汤剂与中医外治法相结合，相辅相成，互济互补，起到了意想不到的效果。现将于敏教授治疗CRF的经验归纳总结如下。 1　病因病机 于师认为CRF的病因主要和脾肾虚损有关，《诸病源候论“水病元不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令周身肿满。”其诱因则为外邪侵袭与过劳所致，亦有由于其他慢性疾病，先天不足，后天失养，六淫侵袭，七情所伤，劳倦过度，药物损害，房事不节及老年肾气自衰等各种原因而削弱机体的正气，使抗御能力下降，阴阳平衡失诃，加之外来邪气等乘虚内侵脏腑所致。于师认为CRF的病机主要是正虚与邪实两个方面，正虚指脏腑气血阴阳虚损，尤以脾肾虚损为甚，邪实是指浊毒、瘀血、痰浊，亦可伴水停为患，时有兼夹外邪，正虚与诸邪互结，最终导致虚、湿、瘀、毒胶结，错综复杂之局面，而脾肾衰败夹浊瘀则贯穿于CRF的始终。因肾为先天之本，肾主水，司开阖，为全身气化之根，肾虚是疾病之根，而脾为后天之本，气血生化之源，主运化，掌升清降浊之能，先天生后天，后天养先天，两者生理上互根互用，病理上互损互衰，久之则形成脾肾两虚，进而损及肺、肝、心诸脏，则见倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷等诸多虚损之症。中医认为CRF是一个正气渐损，邪毒渐盛，正邪相争，邪盛正虚及邪毒内盛，正气衰竭的病理过程，毒邪潴留，是本病发生发展及其恶化的重要因素，因肾为藏精泄浊之总司，脾为水谷运化之枢纽。脾肾衰败，精浊相干，水谷不化，三焦气化不利，分清秘浊功能减退，秽浊溺污不得外泄，蓄积体内，秽浊积久，酿为湿浊毒邪壅盛之症，则见恶心呕吐、浮肿等症。于师认为CRF由于其病程较长，一般病人都有不同程度的瘀血存在。”久病人络必致瘀”，血液循经而行，环流不息，全赖一身之阳气，肾病既久，肾阳必衰，肾络瘀血，可使疾病缠绵不愈，很多肾小球疾病，特别是CRF中存在一定程度血液高黏状态，肾动脉及肾小动脉粥样硬化与间质损害，肾血栓素增多，血小板功能亢进，微血栓形成，且腔管变窄甚至闭塞。 2 辨证治疗 于师认为CRF病位广泛，寒热错杂，正虚邪实，与脾肾关系最为密切，五脏六腑皆可受累。正虚邪实是CRF的辨证要点，故治法基本围绕正虚或邪实展开，或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正与祛邪并重。正确处理好扶正与祛邪的关系，掌握好扶正与祛邪运用的时机，是治疗本病的关键。《素问“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”临床治疗多辨证论治，而中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与内服中药汤剂相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的配合作用。 2.1　内治法 2.1.1　补益脾肾祛湿降浊化瘀法症见倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，展起恶心呕吐，不思饮食，面色晦黯，唇色发紫，舌质淡黯，或有瘀点，苔黄腻，脉象沉细或弱。于师临证常用山药、山茱萸、熟地、杜仲、牛膝、大黄、黄连、丹参、当归、茯苓、姜半夏、肉苁蓉、洗昆布、醋牡蛎等。 2.1.2　温补脾肾利水降浊化瘀法症见浮肿或不肿，面色晦滞，气短乏力，腰膝酸软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，腹泻或大便溏，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，有齿痕或有瘀点，脉沉细。于师临证常用制附子、白术、茯苓、白芍、生姜、生黄芪、大黄、洗昆布、肉桂、丹参、当归、川芎等。 2.1.3　滋补肝肾熄风降浊化瘀法症见头晕头痛，口苦咽干，渴喜凉饮，五心烦热，呕恶频繁，手足搐溺，肌肤甲错，心烦少寐，小便短少，甚或无尿，大便干燥，舌质黯红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细而数。于师临证常用熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮