减少腹腔污染手术致术后粘连肠梗阻体会.doc

减少腹腔污染手术致术后粘连肠梗阻体会腹腔内粘连是一个复杂而又未能充分认识的外科难题，我们认为应针对引起粘连的各种因素对整个诊治环节都要把关，才能真正降低术后腹腔内粘连。根据肠粘连的诱因即腹腔感染刺激、肠管损伤、腹腔积血、异物、腹膜缺损及术后肠麻痹等，我们相应地采取以下术前和术后措施，有效减少了腹腔污染手术术后粘连肠梗阻的发生。? 临床资料? 本组腹腔污染手术146 例，其中坏疽穿孔性阑尾炎83 例，外伤性肠破裂21例，胃十二指肠穿孔20例，绞窄性肠梗阻19 例，胆汁性腹膜炎3 例，男99 例，女47例，年龄8～76岁。? 讨 论? 腹腔手术后粘连性肠梗阻是术后常见并发症之一，尤以腹腔污染性手术后发病率甚高，国内报道手术后腹腔粘连为20.19%，出现肠梗阻需手术治疗者为?0.5%～0.8%。? 在腹膜的间皮下血管中存在胞浆素原活因子，它促使腹膜有着纤维蛋白溶解活性，以溶解和消除腹膜上的纤维蛋白沉积物的作用，当腹膜受到刺激或损伤，缺血时，一方面使腹膜纤维溶解活性降低，一方面使腹膜释放激肽及组织胺、肝素等血管活性物质，造成毛细血管通透性增加，纤维蛋白渗出得不到溶解吸收，损伤后形成永久性粘连。腹腔受各种因素的刺激和损伤是手术后粘连的主要原因。了解粘连的病因就可有的放矢地去避免和治疗，使术后腹腔内粘连的发病率降低至最低限度。? 针对腹腔感染刺激即化学性损伤，如胃液、胆汁及消毒剂（石碳酸、碘酒、高浓度抗生素等）等，术前洗净手套上滑石粉。注意避免异物残留，对坏疽穿孔性阑尾炎中7例碎裂粪石完整取出，对于胃十二指肠穿孔20例及外伤性肠破裂21例中腹腔食物残渣尽可能取净。因腹腔积血形成血凝块可释放5-羟色胺、白细胞溶酶体、球蛋白渗透因子使纤维蛋白渗出，导致腹腔内粘连，术中需清洗腹腔。针对细菌性损伤，腹腔污染疾病以大肠杆菌等革兰阴性菌与厌氧菌的混合性感染，可用甲硝唑注射液灌洗腹腔并有剩余，以控制细菌感染，减少毒素吸收。? 针对肠管和腹膜的机械性损伤，术中避免操作粗暴或肠管过多过久地暴露空气中，我们对于绞窄性肠梗阻11 例中无生机肠管予以果断切除。打开腹腔不用干纱布在腹腔内擦拭血液，缝合操作不做大块和过紧的结扎，也不得使用高温度盐水清洗污染的腹腔。肠吻合时注意成角及张力，隐蔽好腹腔内缝线，小片状浆膜缺损不予修补。关腹时，确保腹壁松弛，使肠管在不受挤压的情况下还纳腹腔。避免在腹膜有缺损及张力下强行缝合，以免导致腹膜缺血，网膜自卫移行，形成粘连索。? 由于病人术前禁食水、胃肠减压、灌肠使钾丢失，输入碳酸氢钠使钾向细胞内转移，大量输入葡萄糖而消耗钾，而低钾血症引起肠运动弛缓或肠麻痹，为肠粘连创造了机会，故术前与术后注意补足钾。? 另外，还需注意术后高坡位或半卧位，促进肠管复位和肠功能的恢复。术后早期活动，鼓励病人术后早期翻身及离床活动，使用电针理疗和促进肠蠕动恢复的药物等都很重要。? 参考文献? 1 吴阶平，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1994：1151. 1