国医大师裘沛然之诊籍(一).doc

国医大师裘沛然之诊籍(一)关键词　裘沛然　心悸胸痛　医案 裘沛然(1916―2010)，浙江慈溪人。我国著名的中医理论家、临床家。毕业于丁甘仁先生创办的上海中医学院，历任上海中医药大学专家委员会主任、上海文史馆馆员、《辞海》副总主编兼中医学科主编等。享受国务院特殊津贴，为首届“国医大师”。 裘沛然学术造诣深厚，精通内科，善治疑难杂病。他创制的“治疗疑难病八法”，为治疗许多顽症痼疾开拓了思路，曾荣获中华中医药学会颁布的优秀论文一等奖。主持编写和主编的著作40余部。裘沛然还是一位博通文史哲的学者和诗人。《裘沛然选集》融人道、文道、医道于一炉，获中华中医药学会学术著作一等奖。他晚年的力作《人学散墨》，对被后人歪曲误会已达二千余年的孔子儒学还其本来面目，受到学术界的赞佩。现举其临床验案数则于后。 1　刑某案 刑某，女，45岁。1995年1月5日初诊。主诉：心悸、胸痛反复发作3月余。现病史：患者有神经衰弱史，平素经常失眠，夜梦纷扰，严重时彻夜难眠，伴神倦心慌，记忆力下降，思想不集中。自去岁入冬以来，心悸不宁、胸闷时作，经常在下午或晚上有早搏发生。曾到某医院检查，心电图示：心肌缺血，心律不齐。诊断为冠心病、心绞痛。近3月来有3次严重的心绞痛发作，当时胸闷气短，心悸心慌加重，有昏昏欲倒之感，虽服各种中西药物未见明显效果。刻下除胸闷心悸外，并伴有乏力身软，胃纳不馨，面部见黑色斑点，大便偏干。舌质黯红、苔根黄腻，脉细，时有结代。证属心气心血俱虚，痰浊挟瘀内阻。治宜益气养血滋阴、通阳化瘀除痰。处方：炙甘草、紫丹参各20g，川桂枝、龙骨(先煎)、龙齿(先煎)各24g，石菖蒲、降真香各10g，制香附12g，寸麦冬18g，干地黄30g，西红花1g，麻仁泥、白茯苓、制半夏各15g，川雅连9g。14剂。药后胸闷心悸明显减轻，精神好转，入夜心慌心悸显著减少，睡眠亦见改善。二诊时嘱服原方14剂，药后胸闷、心悸、心慌均已消除，晚上偶见早搏，心电图检查已基本正常，胃纳大增，神疲乏力消失，睡眠也趋正常，特别是面部黑色斑点大为减退，舌苔根部黄腻好转，脉细。乃以前方为主，略有增减，再服14剂，以善其后。 按：本例患者由于工作繁忙，耗伤心血，阴血不足，心失所养，故夜不成寐；久之则心气虚弱，而心悸胸闷；气虚伤脾，痰浊内生，致胃纳不佳；心气虚则心阳不足，心阳虚则心血瘀阻。裘老认为，其心血、心阴、心气、心阳虚损为本，痰瘀互结为标。故方中以大剂量的炙甘草和桂枝相伍，辛甘化阳，有益心气、通心脉、振心阳之功，俾胸阳得振，心脉痹阻释然；干地黄滋阴化瘀，与炙甘草、桂枝、麦冬、麻仁等配伍，乃取仲景炙甘草汤方意，兼顾心之气血阴阳亏虚；黄连苦寒人心经，现代药理研究示其小檗碱可使心脏兴奋，并能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；菖蒲、茯苓、半夏、香附化痰辟浊，疏畅胸脘，斡旋气机。裘老用药，方中有方，变化之妙，存乎一心。 2　徐某案 徐某，男，50岁。1989年12月6日初诊。主诉：胸痛、心悸频作3天。现病史：患者素有高脂血症，后因胸闷、心悸反复发作，赴外院就诊。心电图检查示：右束支完全性传导阻滞；运动试验：阴性。诊断为可疑冠心病，至今已有十余载。继后心律长期失常，多呈二联律、三联律，服心律平可减少心律失常的次数。今岁10月因每日出现心律不齐(三联律)约5～6次，每次短则数分钟，长则数小时，而来裘老处要求中药治疗。裘老予以炙甘草汤合丹参饮，并嘱其心律平剂量减半，连续服药3周，三联律基本消失，早搏偶见，后因出差而停服中药1月余。3天前因工作劳累又出现早搏频见，并伴有胸闷胸痛，心悸，汗出溱溱，短气乏力，面红口干。舌质黯红、苔薄白腻，脉弦细而结。证属心气不足，心阴亏损，络脉瘀阻。治宜补心气、养心阴，佐以活血化瘀而通胸阳。处方：炙甘草、淮小麦、生白芍、干地黄、酸枣仁、煅磁石各30g，大红枣7枚，川桂枝、紫丹参各20g，合欢皮15g，大蜈蚣2条，杜红花9g，降真香5g。7剂。药后早搏明显减少，胸痛消失，胸闷、心悸、汗出也均有显著改善，仍以上方再进，以巩固疗效。 按：本例患者有严重的心律失常，年龄已届半百，并伴有高脂血症，故符合冠心病的诊断。裘老以甘麦大枣汤为主方，养心安神；酸枣仁、磁石、合欢皮以增强养心安神之效；地黄养心阴、通血脉；白芍破阴结、散血痹；因其有传导阻滞及舌质黯红，故加蜈蚣、丹参、红花、降香活血祛瘀通络。方中桂枝一味，最为重要，温通心脉，每奏奇功。近时医界常不敢多用，即使应用也剂量甚轻，药不胜病，故难奏效。而裘老用此药则经常在20～30g之间，最少也不低于15g，由于药证相当，故奏效甚佳。 3　徐某案 徐某，男，75岁。1992年10月4日初诊。主诉：心悸频繁发作2年。现病史：患者原有高血压病、冠心病等病史。近2年来频发早搏，曾经住院