国医大师裘沛然之诊籍(七).doc

国医大师裘沛然之诊籍(七)关键词　裘沛然　咳喘　心悸　医案 1　姚某案 姚某，男，72岁。就诊日期：2001年11月。主诉：咳痰气促，胸闷心悸，下肢浮肿2年余，加重1月余。现病史：患老年慢性支气管炎20多年，经常咳嗽咯痰、吐泡沫样的白色黏痰，偶尔痰中带小血块，反复缠绵未愈，常在季节变化时诱发。有吸烟史40多年。患者近2年来咳嗽气促加重，痰多色白稠黏，上楼时气短更明显，面色虚浮，口唇灰暗，伴有胸闷心慌，严重时入睡难以平卧，最近2年下肢逐渐出现浮肿，按之有指印，服用利尿剂能消退，停药后则水肿又起，偶有肝区隐隐作胀，伴纳呆，小便量较少。舌淡胖、略黯、苔薄腻，脉沉带数。X线摄片：两肺有轻度积水。诊断为肺原性心脏病(简称肺心病)。证属阳虚水泛、痰瘀交结。治宜温阳利水、化痰消瘀。处方：熟附块、细辛、桃仁、杏仁各12g，干姜、猪苓、茯苓、净麻黄、生甘草各15g，生白术、葶苈子各18g，五味子9g，生黄芪35g，大枣7枚。14剂，每日1剂，水煎服。药后诸症明显改善，遂以此为基本方，随症加减，至今病情稳定。 按：慢性支气管炎久经迁延，而成肺气肿，变生肺原性心脏病，出现气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点：①病变由实变虚，或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。②病变由气分波及血分，常出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞，阻遏营血，血脉郁滞所致。③病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾虚不能纳气，加剧喘促；心阳不振，神气衰靡，精神消索；心脉痹阻则心悸不宁，紫绀时现；三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满。 肺心病的基本病机是肺、心、脾、肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀，部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏，伤及阴分。 本例患者之治疗方剂由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等相合而成。真武汤主治“有水气，中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》)，为“镇水”良方。方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，并促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意，《金匮要略4方。其组方核心就是干姜、细辛、五味子3味。陈修园也认为此3味是小青龙汤方的重要组成，《医学三字经“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”。裘老认为此3味相伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈、大枣泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤外散表寒，内温少阴虚寒；且此3味均属辛药，“辛走气”，有“开腠理，致津液，通气”之功，有助于水液气化，其中麻黄合葶苈子平喘之功益彰。黄芪用量宜大，可在30～60g，以大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通；所谓源清流自洁也”。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊。全方共奏补气温阳、化饮利水、降逆平喘之功，对肺原性心脏病出现慢性心衰者有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞、郁而化热，加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足加补骨脂、沉香；心阳不振加桂枝等。 2　李某案 李某，男，41岁。就诊日期：1991年3月9日。主诉：胸闷、心悸半年。现病史：患者半年前因出差劳累而出现胸闷不畅，心悸不安，曾在外院心电图检查为：窦性心律不齐，室性早搏。口服西药疗效不显，而求治于中医。诊时见患者面色苍白无华，胸闷短气，心悸怔忡，神疲乏力，纳食尚可，便调寐安。舌苔薄白，脉细而结代。证属痰瘀互阻、胸阳失宣、脉络不通。治宜温通心阳、化痰理气、活血通络。处方：川桂枝、薤白头、广郁金、生甘草各9g，苦参片12g，大丹参15g，白茯苓10g，全瓜蒌(打)、煅龙骨、左牡蛎(先煎)各30g，杜红花5g。7剂，每日1剂，水煎服。7剂尽，患者觉胸闷心悸大有好转，遂效不更方，连续服用上药1月后，患者来院复诊，诉胸闷、心悸基本消失，偶尔清晨起床时有轻度胸闷出现，但瞬间可除。切脉察之，脉律亦齐。 按：室性早搏可发生于任何年龄，尤以老年人为多见，属功能性心脏病多见于情绪激动、紧张过度、疲劳或饮酒、吸烟、饮茶过多；器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、心功能不全以及各种感染、药物等均可引起。临床表现为心前区不适、心悸、胸闷等。中医辨证以气虚、阳虚、阴虚、气滞、血瘀为多见。 本例患者以心阳虚损为主，夹杂痰浊、瘀血，故裘老以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合瓜萎薤白白酒汤加减主之。方中桂枝、甘草辛甘化阳；配龙骨、牡蛎不仅有固摄镇惊作用，还可以蠲除痰浊；瓜蒌性寒而豁痰理气，薤自性温而通阳，一寒一温，相得益彰，增强化痰通痹之功；配丹参、红花、郁金以增