国医大师裘沛然之诊籍(四).doc

国医大师裘沛然之诊籍(四)关键词 裘沛然 咳嗽 气喘 医案 1 林某案 林某，女，44岁。就诊日期：1991年10月29日。主诉：咳嗽迁延近半年，3周来加重。现病史：患者咳嗽反复发作近半年，曾经多方治疗未能根治，每随天气变化而进退。近3周来咳嗽加剧，呛咳面赤、欲吐，咯痰不爽，近来又伴中度发热，用西药治疗后，热虽退而咳嗽不减。X线胸片提示：肺纹理增粗。无支气管炎史。刻下：患者咳嗽剧烈，咯痰不爽，形体略胖，面色憔悴。两肺听诊闻及呼吸音粗糙。苔薄腻，脉濡细。诊断为咳嗽（支气管炎）。证属外邪侵肺，肺失宣降。治宜宣肺祛风，止咳化痰。处方：桑白皮、制半夏、紫菀各15g，黄芩30g，麻黄9g，细辛10g，蝉衣、僵蚕、干姜、柴胡、前胡各12g，川贝母6g，玉蝴蝶4.5g，生甘草20g。5剂。每日1剂，水煎分2次服。11月17日复诊：患者在连用5天庆大霉素不效后，才开始服用上述中药，药后第2天咳嗽之症状即有所缓解，效不更方。上方共服13剂后，咳嗽已止，精神好转，唯觉腰酸口干。舌苔薄腻，脉较前有力。处方：独活、桑寄生、补骨脂、生白术、制半夏、紫菀各15g，黄芩30g，麻黄、细辛各10g，干姜、茯苓、蝉衣、僵蚕各12g，川贝母6g，生甘草20g。再进7剂，以巩固疗效。 按：咳嗽乃临床常见症，治之得法，往往一剂知，二剂已；治之不得法，可迁延数月，服药罔效。本例患者之咳嗽系外感咳嗽，咳势甚剧，裘老着重采用宣、清、化之法治之。宣即宣肺，外感咳嗽初起不可骤用镇咳，尤其对咳嗽不爽、咳声不扬者，多属肺气失于宣降，故治疗时，辛散之麻黄、细辛等不可少，所谓“以辛散之”。清即清肺，外邪入里，易化为肺热，热郁酿痰，而致咳嗽，故在辛散、宣肺之基础上，酌加清肺的黄芩、桑白皮之类，此为先生的经验用药。化即化痰，治咳先治痰，痰净则咳止，但化痰又有清化和温化之分。先生临床用药时，往往合而用之。痰为浊阴之邪，理当温化，如选用干姜、半夏、细辛之类；但痰又为肺热产物，故宜清肺化痰，常选川贝母、瓜蒌之类。另用蝉衣、僵蚕等祛风之品，寓意深刻。临床上见咳呛不爽、喉中难熬欲咳者，先生常用祛风药而收奇效。现代药理研究也显示，祛风药还有消炎、抗过敏作用，对某些“气象敏感”之人用之，疗效确凿。再者，方中甘草一味，有化痰止咳作用，故用量可稍大。 2 王某案 王某，女，8岁。就诊日期：1988年3月15日。主诉：剧咳气促1周。现病史：幼时曾患奶癣。近3年来，咳嗽频作，每年中仅7～8月未见咳嗽，余时咳嗽时轻时剧，需用抗生素方能控制。近1周来，晨起及入夜咳嗽剧作，并伴痰鸣气急，咯痰色白有时带黄，有时咳唾甚多，甚至连饭也吐出，应用青毒素、链霉素治疗，疗效欠佳，而转来裘老处诊治。苔薄白，脉滑。证属痰浊恋肺，肺失肃降。治宜化痰降气为先。处方：芫花、玉蝴蝶各3g，葶苈子、嫩白前、炙兜铃、制半夏各9g，冬瓜子15g，龙胆草、北细辛、生姜各6g，黄芩30g。5剂。每日1剂，水煎分2次服。3月20日复诊：服药期间曾呕吐2次，呕出痰涎较多，其后咳呛明显减轻，晨起咳嗽也较前减少，气急虽亦减轻，但喉间仍有痰声，上方加川雅连4.5g。又进7剂后，晚上已无咳嗽，仅晨起略有咳嗽，喉间痰鸣声已大减，吃药不妥时，虽仍有呕吐，但亦较前减轻许多。效不更方，仍以上方再进7剂，药尽时咳喘已完全消失。半年后随访，仅感冒1次，且其症状只见鼻塞流涕、咽痛之症，而咳喘未作。 按：本例患儿反复咳嗽已达3年之久，每年咳嗽时间长达10个月，咳嗽剧烈时可听到喉中痰鸣音及呼吸急促困难，符合慢性支气管炎的诊断标准。本病的治疗宗旨是化痰止咳以平喘。裘老治疗时，采用辛开苦降之法，选用葶苈子、白前以止咳化痰；玉蝴蝶、冬瓜子清肺润肺，定喘消痰；龙胆草、黄芩、马兜铃清肺降气以平喘止咳；加细辛以宣散郁热，表邪自解；半夏、生姜止呕化痰；芫花峻泻逐水，此为历代名家之治喘之要药，近人多未了解，而裘老常选用，取芫花温经祛痰而止咳、宣肺逐饮而化痰之功。诸药同用，而收桴鼓之效。 3 顾某案 顾某，女，78岁。就诊日期：1995年4月9曰。主诉：咳嗽、气喘反复发作5年余，再发2周。现病史：罹患慢性哮喘性支气管炎5年余，平时常有咳嗽、气急、咯痰不畅等症，秋冬季节常加重，往往因感冒或劳累引发。近2年来，病情呈加剧趋势，常服抗生素、解痉平喘、止咳化痰等中西药物，严重时加用激素等，才得以暂时缓解症状。2周前因感受风寒，顽疾又作，咳嗽日夜不止，气急胸闷，不能平卧，夜间只能端坐而寐，咯痰白粘而不爽，服头孢拉丁、博利康尼等西药及小青龙汤口服液等，症状未见改善。刻下：形神俱疲，端坐呼吸，烦热不安，大便偏溏。舌质红、苔白腻，脉濡无力。证属肺脾两虚，痰湿内盛，肺失宣肃。治宜止咳平喘，宣肃肺气、佐以补益肺脾。处方：葶苈子、炙苏子、生甘草各12g，大枣5枚，光