外伤性脑梗塞42例治疗体会.docVIP

外伤性脑梗塞42例治疗体会血管病变所致脑梗塞是常见的，因四肢骨折手术后等引起的血管栓塞性脑梗塞也时有发生，而脑外伤所致的脑梗塞在基层医院由于CT及MRI的普及，近年来才被临床认识。它是指颅脑受到损伤后继发的脑梗塞，是颅脑外伤较常见的并发症，能进一步加重颅脑损伤的程度，影响患者的预后，死亡率和致残率较高，亦容易引起医疗纠纷。我科自2006年7月至2010年2月共收治外伤性脑梗塞42例，现总结如下： 1.临床资料 1.1 一般资料：本组42例患者，其中男24例，女18例，年龄18-70岁，均有明确的头部外伤史，伤前无脑梗塞病史。致伤原因：车祸伤20例，坠落伤18例，打击伤2例，跌伤2例。 1.2 头部影像学检查：硬膜外血肿10例，硬膜下血肿19例，原发性脑干损伤8例，脑挫裂伤及复合性血肿5例。脑梗塞出现的时间24小时8例，1-4天26例，大于4天18例，额、颞、顶、基底节区及脑干均发生脑梗塞。 1.3 临床表现：伤后均表现不同的意识障碍，本组病例入院时按GCS评分5-7分30例，8-10分5例，≤5分7例，伤后合并颅内血肿或脑挫裂伤导致单侧或双侧瞳死散大形成脑疝20例，合并多发伤休克10例，肢体偏瘫、单瘫20例，失语7例。 1.4 治疗及结果：非手术治疗15例，手术治疗27例，手术行血肿清除或去骨瓣减压，治疗结果良好15例，中残7例，重残8例，植物生存3例，死亡9例，死亡率占21.4%。 2.讨论 2.1 外伤性脑梗塞的发病机制：外伤性脑梗塞病理机制比较复杂，发病机理目前仍不明确。目前公认可能与下列因素有关：①头部外伤时，头颈部突然伸屈活动造成颈部血管牵拉，使血管壁挫伤或内膜受损，一方面直接形成创伤性血栓，另一方面可反射性引起血管痉挛，本身为血栓形成提供了可能，血栓扩大或脱落栓塞了基底动脉或大脑后动脉，从而引起脑血栓［1］。②低血压休克直接导致脑灌注压明显下降，加重脑缺血性改变，导致脑梗塞。③创伤性蛛网膜下腔出血后凝血块和血液动力学变化对血管壁机械性的压力，可使磷脂酶C激活，进而激活蛋白激酶C，从而致血管平滑肌的持续收缩，这样就会加重脑血管痉挛，严重时就会发展成脑梗塞［2］。④手术操作粗糙，术中双极电凝功率过高均可损伤局部血管，使局部微循环发生障碍，引起脑梗塞。 2.2 外伤性脑梗塞的预防及诊断：外伤性脑梗塞一旦发生，治疗效果较差，因而早期的预防及诊断尤为重要。在脑外伤的救治早期要及时纠正低血容量，合理使用钙离子通道阻滞剂，防治脑血管痉挛。开颅手术止血使用双极电凝时要调节好功率大小，一旦治疗效果不好时，又无法用原发损伤解释时，要及时复查CT或MRI，又便早期确诊。 2.3 外伤性脑梗塞的治疗：我们在工作中的体会是：①去病因治疗，尽可能抢在脑疝前期手术，手术中清除血肿同时尽量清除坏死脑组织，术中在止血时要尽量保护大脑重要功能区的血管。②术前及术中要纠正低血压，保持脑有效灌注。③早期使用钙离子拮抗剂（尼莫地平等），自由基清除剂（依达拉奉）［3］。④早期行气管切开，保持呼吸道通畅，纠正脑缺氧，减轻脑水肿。⑤合理使用脱水剂（依据颅内压监测结果使用），以免因过度脱水，人为增加血液粘度，导致脑梗塞。⑥术后早期反复腰穿或脑池置管持续引流放出血性脑脊液，减轻因蛛网膜下腔出血导致血管痉挛产生脑梗塞的机率［4］。 总之，在颅脑外伤患者中，早期预防外伤性脑梗塞发生的各种诱因，如注意维持有效循环血管，保持呼吸道通畅，减少蛛网膜下腔出血的刺激，早期应用钙离子通道阻滞剂以及自由基清除剂，严密观察病情，认真复查CT或MRI以及早期诊断，一旦确诊，依据病情采取多种方法治疗以减少致残率，降低死亡率。 参考文献 ［1］ 刘绍明，曹天锡，熊志刚，等.颅脑外伤后脑梗塞22例临床分析.中国神经精神脑病杂志，1996，22：365-366. ［2］ 郭申林，苏慧琴，周解围，等.外伤性侧裂区域脑挫裂伤36例临床分析.中华神经外科杂志，2000，16：118-119. ［3］ 李嘉强，谷德祥.脑梗塞血浆内皮素增高与局部脑血流量下降.中国神经精神病杂志，1996，22：53-54. ［4］ 林宜生，漆松涛，林庭凯.重型颅脑损伤侧裂区损伤并大面积脑梗死32例临床分析.中华神经外科杂志，2004，7：342-343. 1