小儿关节结核外科治疗进展及问题.docVIP

小儿关节结核外科治疗进展及问题摘 要 目前小儿关节结核的临床特征：年长儿发病高，男明显多于女，男∶女=?1.87∶1。六大关节排序：髋膝肘踝肩腕。施以外科为主体的综合治疗优良率90.2%。积极推行以外科主体的综合治疗方案：重视基础治疗，加强系统化疗，控制混合感染，纠正并发症，手术方案严谨全面，分期分阶段施术与软组织松解术，安全麻醉与全程监护，关键加强康复管理。存在问题：小儿骨关节结核化疗方案尚未统一，术后甚少采取动静结合综合措施，不重视康复管理，严格控制关节融合术年龄界，人工关节置换术尚未纳入小儿关节结核领域。? 关键词 小儿关节结核 治疗进展 问题? 临床资料? 我院目前收治六大关节结核1347例，1～2岁110例,3～5岁272例，6～10岁462例，11～15岁503例。男879例，女468例。肩43例，肘105例，腕32例，髋654例，膝417例，踝96例。病程2年231例。延误诊断1年539例，误诊696例，其中误诊为风湿454例。发热259例，冷脓肿204例，瘘孔241例。1025例入院前未接受系统化疗。副损伤20例。住院膝肘踝肩腕。全关节型占78.9%，体质差、低于标准体重占?18.6%，病程长1年占51.8%，误诊率高达51.6%，76.2%入院前未接受系统化疗。施以外科为主体的综合治疗，副损伤少0.14%，疗程短、负担轻、住院90日即可达临床治愈者占95.7%，随访优与良占90.2%。? 积极推行以外科主体的综合治疗方案：? （1）重视基础治疗：基于目前收治多系晚期重症、发育障碍、营养不良、结核活动、脱水、电解质紊乱、免疫功能低下、代偿差、术前重视基础治疗，改善内环境，增强体质，短期内多会创造一个良好的术前条件。? （2）加强系统化疗：76.2%入院前未接受系统化疗，为使病灶相对稳定，防止播散，避免再燃，术前宜施2～3个月，最短15日的三药或四药的联合化疗。? （3）控制混合感染，纠正并发症。并发瘘孔，尤其是多发瘘孔，因病灶内多重细菌感染，甚至霉菌侵入，为确保手术成功，力求多次细菌及霉菌培养，药敏测定，术前、术中及术后均需强效抗生素维护防御。并发症（中）以呼吸道感染、扁桃体炎、消化不良为常见，应尽快纠正。? （4）手术方案严谨全面：对晚期重症的关节结核，欲要重建理想的关节装置，最大限度的保留恢复功能，难度极大，矛盾多，因而手术方案必须设计严密全面，包括近期构思、远期计划、康复管理等。? （5）分期分阶段施术与软组织松解术是手术的两大关键环节：多因小儿关节骨端残缺、脱臼、挛缩、僵硬而出现关节周围的软组织严重失衡，为力求保障骨骺的良好发育和维护重建关节功能，而切不可为关节的对称，强行盲目扩大切除骨骺和一次手术全部解决，方可避免副损伤，多应分期分段、松解牵引。手术原则要严格遵循最精简的病灶清除术与次全滑膜切除术。? （6）安全麻醉与全程监护：术中骨创面在短时间内大量渗血，加之粘连重，病变范围广，必须建立通畅的静脉通道，以防遭致致命性失血休克，术后1～3日应加强监护、防止突变。本组无1例意外死亡。? （7）加强康复管理是远期疗效优劣的关键：小儿关节结核术后管理极为重要，然而却多为临床医生疏忽、轻视，尽管手术完美无缺，但远期效果不佳。力求做到医生、病儿、家长三位一体，加强合作配合，方能保证疗效，其中系统合理化疗，改善体质，制动与练功，夹板支具与石膏、理疗与按摩等综合措施尤为重要。? 目前小儿关节结核外科治疗的改进：①肩：切口多取肩前部弧形或直线切口为好，附着锁骨之肌肉勿切断，融合术时外展前屈角宜大勿小。②肘：肱骨双髁或尺骨鹰嘴破坏重时，可行尺神经移位术，肱三头肌宜取纵行分离，拟行成形术时，肱骨双髁多取分叉状，开角要大，尺骨鹰咀切削成小弧形或杵臼状，关节两骨端间距保持2.5～3cm，并用2枚细克氏针经尺骨打入肱骨，术后早期练功颇为重要。③腕：腕骨间病灶定要轻柔搔爬，否则极易使腕骨游离，更不可随意切除，固定时背伸角宜大。④髋：切口短缩，起点始自髂嵴的前1/3处，只剥离髂骨外板，缝匠肌与股直肌不切断。⑤膝：尽力保留关节内诸结构，破坏重、挛缩脱位者宜分期分阶段施术。⑥踝：被复的关节软骨需要妥善加以保护，勿损伤骨骺。? 存在问题：①小儿的骨关节结核方案至今尚未统一。我们认为不宜短期而应较长期，12～18个月的三药或四药联合化疗为好。②术后尚无统一的康复治疗模式，至今仍沿用传统的制动，而甚少采取动静结合的综合措施。③不重视康复管理。④关节融合术对临界年龄13～14岁的持重关节的晚期全关节结核，至今仍不失为一个良好的治疗对策，而不应全部放弃。⑤人工关节置换术尚未纳入小儿关节结核治疗领域内。 1