强直性脊柱炎临床诊断要点.docVIP

强直性脊柱炎临床诊断要点[关键词]强直性脊柱炎; 诊断要点 [中图分类号]R593.23[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-060-01 强直性脊柱炎(AS)是一种病因不明的与HLA-B27相关的慢性炎性疾病。通常早期累及骶髂关节,以后可累及中轴骨骼。外周关节的累及也可能是一项重要特征。本病可伴有关节外表现,如急性前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导障碍、肺上叶纤维化、神经系统受累及继发性肾脏淀粉样变性等。AS属于脊柱关节病范畴。这是一组相互关联但又各具异质性的疾病,而非某单一疾病的不同临床表现,AS的特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。常见症状为腰背僵硬或疼痛,活动后可以缓解。晚期可发生脊柱强直、畸形以致功能严重受损,早期诊断,及时治疗是减低其病废率的关键,如何抓住要点,早期诊断是广大风湿科医生非常关注的问题。AS目前尚无根治的方法,早期诊断可控制症状,改善预后。目前诊断AS的标准最常用的仍然是1984年修订的纽约标准,但国外有资料显示若按照该标准,AS的临床诊断常延迟7～11年。 最常将AS误诊的疾病是与风湿热相关的关节炎,而这些患者中大部分是以外周关节症状为首发或为主要症状,这和我国临床医生对AS疾病的认识不足、AS早期表现不特异、现有的AS诊断标准未能体现对外周关节型AS患者诊断的准确性等原因有关。对误诊为腰肌劳损或腰椎间盘突出者,我们认为主要是对炎性腰背痛的认识和概念还不够普及、清晰和重视,对AS的诊断要点未掌握等原因密切相关。AS的临床诊断要点,从以下几方面进行分析。 1掌握AS的诊断标准 掌握AS的诊断标准,可以弄清以下几点: 诊断AS的标准多采用1984年修订纽约AS诊断标准和2009年ASAS诊断中轴SPA的新标准(2009年AS的诊断新标准)。 (1)慢性腰痛可能AS,但人群中腰背痛是极其常见的症状,引起腰背痛的常见原因除炎症性外,还有机械性腰背痛,炎性腰背痛是脊柱关节病(包括强直性脊柱炎)患者的主要症状,与疾病的诊断,分型相关,且常见于疾病早期。2009年ASAS专家提出炎性腰背痛新标准:活动后症状改善、夜间痛、隐袭起病、40岁前发病、休息后症状无改善,5条标准中至少符合4条,即可判定为炎性腰背痛。虽然炎性腰背痛被认为是AS的重要临床症状,但其对诊断AS的敏感性和特异性却大多未超过80%。尽管有其局限性,炎性腰背痛对于筛查年轻腰背痛患者是否患有SPA有很大帮助。(2)慢性腰痛要拍骨盆X光正位片,以了解是否存在骶髂关节炎。(3)有典型病史,影像显示骶髂关节有炎症改变,可诊断AS。(4)HLA-B27阳性,不是确诊的必要条件。我国近年来按照国际标准所做的流行病学调查结果表明,普通人群HLA-B27阳性率为6%～8%(微量细胞毒法),患者则为90%左右。HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史者,患强直性脊柱炎的可能性及危险性明显增加。反之,大约80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎,以及大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。 2了解AS临床特点 AS的一般临床特点:腰痛为主要表现,休息后不减轻,活动后减轻,骶髂部、背部、颈部疼痛,腰及胸廓活动度降低。其他临床表现:(1)下肢疼痛:臀部、腹股沟、大腿部及膝部疼痛。(2)滑膜炎:髋、膝、踝及足趾部的滑膜炎,及上肢关节滑膜炎。(3)肌腱端炎:足跟、坐骨结节、大转子、胫骨粗隆等肿胀、疼痛。(4)虹膜炎。(5)外周关节发病率:大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。(6)髋关节受累38%～66%表现为局部疼痛,活动受限,屈曲挛缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年,注意以上表现,以免误诊,有上述情况时做到:询问有无腰背痛病史及有无AS的家族史,进行影像学检查及实验室检查。 3起病的特殊类型 (1)周围关节发病的AS 约有45%的AS先有外周关节病变,数年后才出现腰背痛,这类AS多髋、膝、踝、足趾或上肢出现肿胀,极易误诊为滑膜炎、化脓性关节炎、痛风等。以外周关节为首发症状,25例发病关节比例:膝76%,髋32%,踝20%,跖趾4%,肘占4%,胸锁4%。周围关节发病的AS,这类AS特点是起病急,常伴发热和受累关节红肿疼痛。对这类表现的患者,即使无腰痛症状,仍应行骶髂关节影像学检查及HLA-B27检查,以防误诊、漏诊。 (2)幼年起病的AS(JAS) JAS与成人AS有诸多相似之处,但还是有些自己的临床特点。JAS仍以男性为多,虽有报道最小的发病年龄为3岁,但绝大多数在8岁以后发病,高峰在12～15岁。临床上多以外周关节炎为首发症状,表现为下肢的髋、膝、踝关节的肿胀、疼痛及活动受限,亦可以足跟疼痛起病。骶髂