第九讲常见创伤的处理(一).pptVIP

腹部内脏解剖位置 . 腹部内脏解剖位置 . . 一、肝损伤 （一）、分类 根据致伤原因：分为开放性损伤和闭合 性损伤 根据病理类型：分为包膜下破裂、真性破裂 和中央破裂  Ⅰ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10％的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。 Ⅱ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的10％～50％。肝实质内血肿直径小于10cm。裂伤：肝实质裂伤深度1～3cm，长度小于10cm。 美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级 Ⅲ级一血肿：位于被膜下，大于50％肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。 Ⅳ级一肝实质破裂累及25％-75％的肝叶，或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级 Ⅴ级一裂伤：实质破裂超过75％肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 ??? Ⅵ级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加Ⅰ级。 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： ??? Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。 （二）、临床表现 主要表现： 1、腹腔内出血或休克 2、腹膜炎 包膜下破裂和中央破裂： 1、多无休克表现 2、右上腹或右季肋部疼痛、多较轻、呼吸 时加重 3、可发展为真性破裂 真性破裂： 1、腹痛：弥漫性，右上腹或右季肋部较 重，呼吸时加重 2、失血表现：口渴、眩晕、心悸、心慌 等， 严重时血压下降，甚至休克 3、腹腔积血多时，可有腹胀、移动性浊 音和直肠刺激症状 4、腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失 （三）、诊断 根据受伤部位、临床表现，多能作出诊断 诊断困难时，可作下列辅助检查： 1、实验室检查：红细胞计数、血红蛋白、血细胞 比容同时进行性下降，说明有出血 2、腹腔穿刺：阳性率达90%以上 3、B超：可显示损伤部位、形态、腹腔内积液情况 4、X线：可显示肝脏阴影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等 5、其他：CT、肝动脉造影 （注意：血液动力学稳定者才能搬动病人） （四）、急诊处理 1、非手术治疗 （1）、适应症： ① 流动力学稳定，无休克表现； ② B超或CT确定为?~Ⅱ级肝损伤； ③ 未发现其它需要手术治疗的内脏合并伤; ④ 无明显活动性出血征象； ⑤ 腹腔积血量少于500ml。 （2）、治疗措施 ① 绝对卧床休息不少于2周； ② 禁食，必要时置胃肠 减压，72小时后若伤情 稳定可开始进食； ③ 纠正水、电解质紊乱，酌情输血，应用止血 药物; ④ 防治感染，营养支持； ⑤ 适量应用镇静剂，避免腹内压增加； ⑥ 严密观察血压、脉博、腹部体征、血象 及影象学变化； ⑦ 伤后3个月内限制剧烈活动，半年内避免 重体力劳动。 2、手术治疗 （1）、基本原则： 彻底有效止血 清除一切失活组织及腹腔积血积液 消灭死腔 建立通畅引流 防止继发性出血、感染、胆瘘等并发症 （2）、手术方式 ① 缝合修补术： 主要适用于?~Ⅱ级肝损伤 常采用Pringle法阻断第一肝门后清创缝合 分单纯缝合修补和填塞缝合修补两种方法 ② 医用胶粘合术： 主要适用于?~Ⅱ级肝损伤