心衰药物应用.ppt

心力衰竭小讲课 心脏血流动力学机制 心衰分类 收缩性心功能不全 舒张性心功能不全 心力衰竭的发生机制 病 因 原发性心肌损害：缺血性 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍 心脏负荷过重 后负荷：高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压 前负荷：瓣膜关闭不全 分流性先心 循环血量增多 诱 因 感染 心律失常 血容量增加 劳累、激动 原有心脏病加重 病理生理机制 代偿机制：Frank-starling机制 心肌肥厚 神经体液机制 交感系统 RAAS系统 BNP ADH 缓激肽 心衰分级 I II III IV分级 A B C D 分级 临床表现和实验室检查 左心衰 右心衰 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常 循证医学 当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化 为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己 的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是 以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如 CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变 了人们对心律失常治疗的观念。 临床治疗的目的 延长寿命 提高生活质量 心力衰竭治疗药物 延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命 心力衰竭治疗策略 急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改变血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI ?B 醛固酮抑制剂 心衰时利尿剂的应用 利尿剂在治疗心衰中的作用(1) 机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、? 阻滞剂、洋地黄更快； 排钠作用较洋地黄、ACEI更充分； 注意点 洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。 利尿剂在治疗心衰中的作用(2) 剂剂量： ▲ 剂量不足可引起体液潴留， ▲ 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。 使用期限： ▲ 一般无需限期（应无限期使用）， ▲ 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用， ▲ ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活， ▲ 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， ▲ 利尿剂亦可与洋地黄 / ?阻滞剂合用。 利尿剂的应用和注意事项(1) ◆ 适应证 ■ 适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿， ※ 但NYHAⅠ级HF ※ 无症状性心衰，不必应用 以免： ● 血容量降低 ● CO减少 ● 神经内分泌激活 利尿剂的应用和注意事项(2) 心衰 体液潴留、肾功能不全时 ◇ 以襻利尿剂为合适 ◇ 速尿20-40mg/d ◇ 逐渐增至尿量增加 ◇ 体重下降0.5-1.0kg/d ◇ 直至浮肿消退 ◇ 再继续使用小剂量利尿剂 ◇ 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。 利尿剂的应用和注意事项(3) 轻度心衰可用噻嗪类（双克） 中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿） 难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴 必要时可合用，因二者有协同作用 利尿剂的应用和注意事项(4) 出现电介质失衡，应积极处理； ○ 但利尿剂仍应继续使用； ○ 小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。 利尿剂的应用和注意事项(5