心血管系统标记物的临床应用.pptVIP

心血管系统标记物的临床应用 AMI已成为当今世界重大的公共卫生问题 在美国，AMI90万/年，其中22.5万人死亡。尽管美国的急救措施较为发达，至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 在中国，随着改革开放，经济发展，冠心病患病率也一样快速增长 据卫生部2010年统计，中国大陆一年的在院AMI死亡约60万 准确快速诊断AMI成为救治的前提 心血管系统标志物的变迁 心血管疾病中多种具有策略指导意义的标志物 心血管系统标记物在心血管疾病中的应用 应用于急性冠脉综合征 历史回顾 CK-MB作为AMI标志物的缺点 特异性仍然不够高，即便是采用了CK-MB/CK的比值，由于“灰区”的存在，有时难以与骨骼肌损伤相区别。 早期诊断阳性率还不够高（需要4-6小时才开始升高，不太适应现代AMI尽早进行再灌注的需求）。 诊断时间窗较窄（对48-72小时后的AMI失去诊断效能）。 难以探测心肌微小损伤，敏感性仍然欠佳。 理想的心肌标志物的特点 肌钙蛋白 近十年来最流行的心肌标志物 肌钙蛋白心肌亚型： 肌钙蛋白C（TnC） 肌钙蛋白T(TnT) 肌钙蛋白I(TnI) 心肌损伤坏死与心肌标志物的释放 心肌损伤坏死与心肌标志物的释放 常用的“心梗三项”变化曲线 cTnT 和 cTnI 目前用于诊断检测的主要是肌钙蛋白心肌亚型：c-troponinT和c-troponin I（cTnT和cTnI） cTnT：早期第一代的检测方法，因存在与TnT骨骼肌亚型的交叉现象，以及在部分晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性”现象，使应用受到一定的限制。应用第三代及重组人基因技术代替cTnT2的牛血清，较好的解决了特异性和灵敏度的问题。 cTnI：是国内应用较多的检测项目。 cTnT 和 cTnI 研究表明：在对AMI的诊断方面，cTnT和cTnI无明显差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。 相对cTnT而言，cTnI显示出较好的初始灵敏度和较高的特异性，就上升的相对值而言，cTnT比cTnI高。 cTnI的不足 敏感性肌钙蛋白和传统肌钙蛋白的比较 敏感性肌钙蛋白和传统肌钙蛋白的比较 cTn/hs cTn 的诊断价值 早期诊断AMI6小时 预测心血管预后 指导临床治疗评价疗效 提高诊断效率减少漏诊 cTn/hs cTn 的诊断价值 cTn在ACS诊断和危险分层中，价值显著；可用于NSTEMI和UA鉴别； cTn诊断中的敏感性、特异性优于传统标志物； cTn升高反映心肌损伤，NSTE-ACS时，破裂或糜烂斑块血小板血栓形成，脱落闭塞远端小血管；cTn可以被看成动态血栓形成的间接标志； 临床上，cTn特别是hs cTn具有肯定的除外诊断（阴性预测值）和肯定诊断（阳性预测值）的价值； 诊断AMI时的界值，定义为大于正常人群99th百分位数（upper reference limit）检测分析中的不精确性（变异系数）在99th 百分位数≤10%； cTn/hs cTn 的诊断价值 hs cTn在急性胸痛诊断中的应用，增加AMI检出率，提前诊断时间； 入院初次的hs cTn除外AMI诊断的阴性预测值达95%，标准 cTn 需要连续检测才能达到同样的阴性预测值； 单独一次阴性，不足以除外 NSTE-AMI，一部分在此后数小时升高，为慎重，6-9h后应复查； 入院3小时内两次样本的检测，诊断 MI 敏感性达到 100%； 基线水平上的连续变化，可以鉴别急性与慢性升高； hs cTn 检测的优点 hs cTn 检测的缺点 其他心脏标志物 心肌标志物升高的 非梗死原因 AMI定义 心肌梗死与心肌坏死 非ACS中cTn升高的情况 急性主动脉夹层 ：18%有cTn cTn升高者会增加3-4倍的误诊率； AAD误诊的后果严重，有胸痛症状患者，即使肌钙蛋白升高也不能除外AAD的可能。 非ACS中cTn升高的情况 卒中 10% cTn 死亡率 低血压 55% cTn 预后不良 上消化道出血 19% cTn 提示有心肌损伤，住院时间 并且需要输血比例 在非心源性ICU患者 中，肌钙蛋白升高见于43%的患者，并且与院内死亡率升高显著相关，OR 2.5(95% CI 1.9-3.4) 提议cTn可以用来评估ICU患者的预后，尤其是血流动力学不稳者和老年人。 非ACS中cTn升高的情况 心肌炎 cTn升高普遍存在，敏感性53%，特异性94%，阳性预测值93%，阴性预测值56% 肺栓塞 10%-50% cTn