曾红科锁骨下静脉穿术fm.pptVIP

紧急床边心脏起搏术 心脏传导系统 窦房结 → 结间束（前、中、后结间束）→ 房室结 → 房室束 → 前支、后支 → 蒲肯野氏纤维 人工心脏起搏的机制 人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限（0.5-1.5ms)、低强度（5V）的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。 临时起搏适应征 异位快速心律失常药物治疗无效、临床症状重或有潜在的危险性者。 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型AVB、III度AVB、新出现的左、右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞。 手术前后的“保护性”应用。 血流动力学不稳定性心动过缓： 如各种原因导致的心跳骤停、心率极低（完全性AVB,伴有症状的Ⅱ度AVB(如黑矇、晕厥、心绞痛、阿—斯综合征、心衰) 紧急床边心脏起搏方式 经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏) 开胸心外膜或心肌起搏 经食管起搏 经皮穿刺激心内膜、心肌起搏 经静脉心内膜起搏 经左锁骨下V临时起搏方法 优点： 最实用、最快速，导管长约35cm 边插管、边起搏，或心内电图指导下送管 仪器设备： ⑴ 临时起搏器； ⑵ 有长度标记的双极心内膜电极； ⑶ 静脉穿刺导入器。 方法： 1、经左锁骨下V置入静脉鞘管 2、紧急时送管边起搏，边送管，边起搏，或在心内电图指导下送管 起搏导管的定位 1、凭经验，插管深度通常为35~45cm，以出现室性早搏为标志。 2、心内电极心电图指导定位。 心内电图指导导管定位 心内电图ST段明显抬高，出现室早，表明起搏有效。 右室流入道心内电图 右室心尖心内电图 右室流入道心内电图 基本参数 起搏阈值 引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度。 起搏频率 起搏器发放脉冲的频率。 脉冲宽度 单个起搏脉冲电流持续的时间。 4. 起搏器感知灵敏度 指起搏器感知P波或R波的能力 5. 阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。 参数设定 起搏电流：为起搏阈值的1.5~2倍。 起搏频率：一般为70bpm，可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65~100bpm。 感知灵敏度 通常R5mv（心室起搏），P2.5mv(心房)。若在临时起搏时出现竟争心律，可调高感知灵敏度。 对于停搏病人，起搏电流可调为最大输出(20mA), 将感知灵敏度调为非同步型，起搏成功后逐渐降低电流输出，恢复自主节律后改为按需起搏。 起搏、感知正常 过度感知，将干扰、T波误感知为R波 不能感知自身R波，误发放刺激 临时起搏 感知失灵 误感知T波 起搏无效原因 有起搏信号, 但不能起搏, 导管不在心室, 电压太小; 2. 无信号, 导管或临时起搏器障碍 思考题 深静脉穿刺置管术的适应证与禁忌证？ 临时心脏起搏的适应证？有无禁忌证？ 心室有效起搏的判断 心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件（见图8） 1. 有脉冲刺激信号。 2. 随后有一个畸形而宽大的QRS波。 3. 其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的QRS波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。 图8 抢救时心电图第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记 表1 心室不同部位起搏的QRS波 及心电轴类型 电极位置 心电轴 QRS类型 备注 右室心尖 左偏 CLBBB 右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道与心尖之间 正常 CLBBB 右室流出道 右偏 CLBBB 左心室 右偏 CRBBB 电轴可因电极放置 的部位不同而有改变 大心脏静