经皮下环微创腹股沟斜疝修补术应用.docVIP

经皮下环微创腹股沟斜疝修补术应用腹股沟斜疝其发病人群，以青少年为主，发病率高，并发症多且重，治疗以外科手术为主。虽然目前疝修补术方法很多，但各有利弊，切口都采用经腹股沟前壁入路，不但破坏了腹沟管的正常解剖结构，而且解剖比较复杂，手术创伤比较大，术后并发症发生率比较高。经多位医生的努力改进，降低了手术创伤及复发率，20世纪80年代末期在人工材料疝修补术的基础上，开展了腹腔镜下疝修补术，虽然降低了手术创伤，但医疗费用高，需特殊设备，不能广泛推广应用。 资料与方法 2003～2007年，我们医院对13岁以下的腹股沟斜疝患者168例，都采用了经皮下环微创腹股沟斜疝修补术，经术后长期随访，无1例复发，无精索损伤，阴囊血肿发生率约5.8%。并和Fetgwson法、Baniss法比较研究，总结认为，此手术方法并发症发生率低、手术创伤轻微，是一种易于应用的微创手术方法。 手术方法：采用基础麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，腹横纹下，耻骨结节外侧，相当于皮下环体表投影处，做1～2cm长横切口，切开皮下组织及浅筋膜，显露皮下环及其精索，钝性分开提睾肌，于精索外上方找到疝囊，切开疝囊，复位疝内容物，横断疝囊远端，游离疝囊近端，注意保护精索血管和输精管，女性谨防切断圆韧带，提紧疝囊近端，扭转1～2周，双重贯穿“8”字逢扎，暂不要剪断结扎线，于疝囊外将腹横筋膜间断缝合1～2针，然后剪断疝囊结扎线，将腹横筋膜逢线打结，切去多余疝囊。复位精索，紧缩皮下环1～2针。 讨 论 腹股沟斜疝分为先天性腹股沟斜疝和后天性腹股沟斜疝两种： ①先天性腹股沟斜疝：与胚胎发育有关。人类胚胎期，睾丸从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在睾丸下降过程中，腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后，腹膜鞘突自行收缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。②后天性腹股沟斜疝：与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下，腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高（如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。 当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角（赫赛又哈三角）处向体表突出，所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人，与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如，老年人出现长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况，造成腹内压力升高，促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出，可形成腹股沟直疝。 腹内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝，约占腹股沟疝的90%，是最常见的腹外疝。 小儿腹股沟斜疝的发病原因，大部分是因腹膜鞘状突管先天性未闭所致。单纯疝囊高位结扎术可治愈，因小儿腹璧发育未完善，一般不需手术修补加固腹股沟后璧。经皮下环微创腹股沟斜疝修补术的解剖基础：小儿腹股沟管短，内外环间的距离1～4cm，经皮下完全能够达到疝囊高位结扎。采用腹横纹下小切口，位置隐蔽，不影响美观，手术入路经皮下环进入腹股沟管，解剖范围小，不破毁腹股沟管的正常结构，组织创伤轻微，手术时间短，术后切口疼痛程度轻，阴囊血肿发生率低，是一种创伤小、费用低、易掌握的微创手术方法。术中寻找疝囊的要点，必须显露清楚精索，沿精索找疝囊。由于此手术是经皮下环结扎未闭的腹膜鞘状突管，所以也适用于精索鞘膜积液和交通性睾丸鞘膜积液。斜疝不可能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但1周岁以内的患儿，腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈，可暂缓手术。老年体弱者如患有其他严重疾患不宜手术，可在回纳疝块后用疝托紧压疝环，夜间休息时可除去。长期使用疝托可造成疝内容物与疝囊颈粘连，一般不予推荐。 斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补。对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损，一般很少施行疝成形术。 疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突，必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层，其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除，囊口任其开放。 疝修补：随着斜疝的发展，内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术。疝修补应包括两个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环，否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌，将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小，以只能容纳精索通过为度。 疝成形术：巨大斜疝因腹股沟管后壁严重薄弱缺损，腹横腱膜弓、腹横