糖皮质激素在非感染性角膜疾病及角膜屈光手术中应用.docVIP

糖皮质激素在非感染性角膜疾病及角膜屈光手术中应用中图分类号：R776.1文献标识码：B文章编号：1672?979X(2009 1糖皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)是一种肾上腺皮质激素，属甾体类化合物，由束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)调节。生理情况下所分泌糖皮质激素主要影响物质代谢，超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、抗免疫等药理作用。 糖皮质激素类药物根据其血浆半衰期分短、中、长效三类。短效包括氢化可的松、可的松；中效包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙、曲安西龙；长效包括地塞米松、倍他米松等。 糖皮质激素分为酮类(ketones)和酯类(esters)。酮类包括地塞米松、强的松龙、利美索龙(rimexolone)、氟米龙(fluorometholone)等；酯类包括氯替泼诺(loteprednol)。酮类的泼尼松龙分子中的C20被酯替代，形成了氯替泼诺[3]。 20世纪80年代初Bodor等[4]提出了基于代谢理论的“软药设计(softdrugdesign)”构想。软药是指具有生理活性的药物，在体内经过预期可控的代谢途径形成无毒无药理活性的代谢物，不蓄留体内发生有害的后续反应。软药设计是将化合物的构效关系(structure?activityrelationship，SAR)与构代关系(structure?metabolismrelationship，SMR)以及理化性质相结合，以设计出更安全的化合物，提高安全和治疗指数，降低不良反应。氯替泼诺就是作为“软药”根据Bodor原理研究设计的。与泼尼松龙不同，氯替泼诺易被水解为无活性的有机酸，用于眼睛后迅速代谢为无活性产物，降低了系统毒性，抗炎作用则比泼尼松龙强。1998年3月FDA批准氯替泼诺上市，国外眼用混悬液0.5％Lotemax广泛用于白内障患者手术后的抗炎。氯替泼诺能与眼内糖皮质激素受体结合，易穿透角膜，抗炎作用强度大于地塞米松1.5倍。氯替泼诺的抗炎作用与醋酸泼尼松龙相当，但在眼压升高方面则安全的多。 2糖皮质激素的抗炎作用机制 糖皮质激素可降低血管通透性，抑制多种炎症介质和炎症过程因子，抑制参与炎症发生的多种酶类，抑制花生四烯酸代谢产物的产生，抑制炎症细胞的功能和向炎症部位聚集，从而实现抗炎作用。 糖皮质激素能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等引起的炎症。炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状；后期可抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成，减轻后遗症。须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时也降低了机体的防御功能，可致感染扩散，影响切口愈合。 3糖皮质激素的副作用 长期使用糖皮质激素药物可引起小梁网变性，房水流出受阻致眼压升高。早期停药可自行缓解，长期使用会造成小梁网不可逆损害，进而危害视神经，须手术治疗。过去，白内障术后需使用激素眼药水1～2个月，眼压升高多发生于用药2～6周。患者对糖皮质激素的敏感性有个体差异，眼压升高程度也与糖皮质激素的种类、浓度、频度和用药持续时间有关。眼压升高的临床表现与开角青光眼相似，用药史有助于鉴别诊断。多数患者停用糖皮质激素后眼压可逐渐恢复正常，如停药后眼压仍持续升高，可按开角型青光眼治疗原则处理。发病隐匿的开角青光眼应用糖皮质激素后眼压可明显升高，因此可疑青光眼或有青光眼家族史的个体应避免长期使用。必须长期糖皮质激素治疗者应密切观察眼压情况。 以往使用醋酸泼尼松眼药水，眼压升高几率为1/14，易致青光眼，不仅增加治疗费用，也降低了患者的满意度和舒适度。现在的角膜切口术明显减轻了术后反应和手术损伤，高效非甾体类消炎药减少了糖皮质激素的使用时间，新的激素眼药水(例如Lotemax)使眼压升高几率大大降低。Lotemax在取得抗炎效果的同时使眼压升高发生率降至1/50[5]。 4使用抗炎药物的必要性 近10多年来，白内障手术技术的进步使术后眼内炎症明显减轻[6]。由于白内障超声乳化手术切口小、闭合好、损伤轻，术后使用糖皮质激素的时间可以缩短至7～14d，有些患者术后没有明显的炎症，甚至可不用激素药物。但由于无法预测术后炎症反应的轻重，建议所有患者均常规使用抗炎药物。较之非甾体类消炎药，糖皮质激素治疗不仅减少炎症的新中间产物释放，而且改变中间前产物[7]，因此是白内障术后抗炎的主要用药。非甾体类消炎药不引起角膜上皮细胞损害和眼压升高，其适应证广泛，但其作用没有糖皮质激素迅速和明显。 Masket等[8]研究指出：75％的患者可单独