经皮前入路射频热凝治疗三叉神经痛临床观察.docVIP

经皮前入路射频热凝治疗三叉神经痛临床观察三叉神经痛是一种临床较为常见的慢性疼痛，好发于中老年患者，病因有原发性三叉神经痛和继发于其他疾病的三叉神经痛，疼痛性质为尖锐、刀割样阵发性疼痛，每次发作持续数秒到数分钟，间歇期可无任何症状与体征。2007年11月～2009年8月收治三叉神经痛患者40例，总结如下。 资料与方法 2007年11月～2009年8月收治三叉神经痛患者40例，男18例，女22例；年龄43～84岁，平均63±4岁；体重55±6kg。左侧三叉神经痛17例，右侧23例，第1支发病6例，第2支发病14例，第3支发病8例，2、3支同时发病10例，第1、2、3支同时发病2例，40例患者均为单侧发病。 术前准备：40例患者入院后均行头颅磁共振扫瞄均未见异常。术前应常规检查：胸部X线透视、心电图、肝肾功能、血液常规、凝血四项、血糖等，均未见严重心肺疾病、感染、凝血障碍等疾病。术前禁食禁饮8～10小时，避免静脉全麻时呕吐误吸。 术中准备：患者入介入手术室，肩下垫薄枕，头后仰，头部、四肢及躯干部用约束带固定，建立静脉通路，监测心电图、SpO2、血压和呼吸，备好丙泊酚和阿托品、麻黄碱等急救药品，气管插管用具及呼吸机也应常规准备。消毒前给予鼻导管吸氧，2L/分。备好2根裸露端5mm的射频针。 治疗：定位患侧面部口角外1.5～2.5cm处，0.5%碘伏常规消毒锁骨以上颈部及整个面部皮肤，铺无菌洞巾，C型X线投照器患侧倾斜10°～20°，颏斜位照射至卵圆孔位于下颌支内侧上，1/3处用一金属标记物放于体表覆盖卵圆孔处，此处即为穿刺点。0.4%利多卡因2ml于穿刺点局部麻醉，射频针平行于投照器进针，射频针尖方向始终位于卵圆孔内(卵圆孔的最内侧部分是半月神经节第1支，中心部分为第2分支，外侧部位为第3分支)［1］，进针至骨质或患者面部有异感时停止进针，用左或右示指伸于口内，探查射频针是否穿破颊黏膜，如穿破颊黏膜，则更换射频针，避免将口内细菌带至颅内。投照器调至头部侧位，显示颞骨岩部蝶骨斜坡，根据三叉神经1、2、3支不同分部病变，射频针分别进针至斜坡下1～2mm、斜坡或斜坡上1～2mm。由射频针内插入电极进行电刺激，第1分支或第2分支毁损时，确认将被损毁的神经分支在2Hz 0.4～1V电刺激下没有产生咀嚼肌收缩方能进行，第3支损毁时，针尖位置是2Hz、0.5V左右电流下引起下颏感觉刺激和咀嚼肌运动收缩时进行射频毁损。测试位置准确后，静脉注射丙泊酚1～2mg/kg至患者压眶反射消失，70℃治疗90秒，待患者清醒后测试角膜反射正常后，再次注射丙泊酚0.5mg/kg，78℃治疗120秒，拔出电极，由射频针注入地塞米松针2.5mg，糖尿病患者禁用，退针，针眼局部压迫2～3分钟，包扎针眼。患者清醒后测试角膜反射正常，定向力、肌力恢复后用平车送返病房。 结 果 术后第1天，疼痛明显减轻26例(60%)，疼痛加重1例(2.5%)，疼痛消失13例(32.5%)，术后第7天疼痛均消失，40例患者均留有轻微面部麻木，1例咀嚼肌无力，无复视发生。 治疗处理：术后患者留院观察1～3天，给予青霉素或者头孢唑林钠预防感染，术后完全不痛后再逐渐停用镇痛药物，2周后完全停药，部分患者有不舒服的酸胀感，应用多塞平可缓解，伴发其他症状者给予甘露醇250ml/日静脉滴注，3天后停用。 讨 论 三叉神经痛是一种独特的慢性疼痛性疾病，指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛［2］。本病好发于中老年人，女性稍多于男性，分为原发性和继发性两种类型。 半月神经节为头面部疼痛传导通路的第1级神经元，三叉神经自半月神经节发出，半月神经节在卵圆孔的内后方，其周围包裹有meckel腔的硬膜囊，内侧毗邻海绵窦和颈内静脉，穿刺时不能损伤该结构。 射频热凝是一种微创伤性神经毁损法，其利用可控温度作用于神经节，神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而达到止痛目的。传导痛觉的无髓鞘纤维在70℃～75℃时就发生变性，即传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度，这样就能利用不同神经纤维对温度的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。因此，利用温控射频热凝术，可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维而相对地保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除疼痛又可部分地或全部保留触觉及运动。 三叉神经半月节射频热凝术的治疗效果好并发症是少，特别是年老体弱的患者都可以接受，因神经节有再生功能，热凝治疗后有一定复发率，但操作方便可重复实施。术后部分患者疼痛加剧，系大脑皮层痕迹反应所致。目前，射频热凝治疗