腹腔镜胆囊切除术116例体会.docVIP

腹腔镜胆囊切除术116例体会腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术。20世纪90年代以来，发展迅速，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病。大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。 资料与方法 一般材料：我科自2000年3月～2007年8月共做腹腔镜胆囊切除术116例，男61例，女55例，年龄27～78岁。病史1个月～20年。慢性结石性胆囊炎69例，其中胆囊管结石25例。胆囊息肉27例，阑尾切除术史10例，肠部分切除、子宫次全切除手术史各1例，并发高血压病16例，糖尿病15例，肥胖体征30例，其中超肥胖型5例，全组均经过2次以上腹部彩超检查，5例行CT检查。 手术方法：术前准备同常规开腹腔切除术。主要操作步骤：全麻下仰卧位，经脐切1.0cm口，刺入气腹针，证实确在腹腔内，连接气腹机，注入CO?2，当腹压达1．7～2．0kPa时，停止注气并拔除气腹针。经此切口穿入套管针，置入腹腔镜连接摄像监视系统，重新连接气腹机，自动平衡注气。行腹腔检查有无其他脏器病变及穿刺损伤。在腹腔镜监视下，分别于剑突下及右侧腹置入其余3枚套管针，送入手术器械，用夹持钳将胆囊底提起并指向肝膈面，以显露术野。用另一夹持钳提牵Hartmann袋显露Calot三角，用微型剪沿Hartmann袋剪开浆膜，再钝性分离廓清Calot三角、解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹剪断，电凝电刀切除胆囊，在完全切除胆囊前提起胆囊仔细检查胆囊床有无胆汁渗出及出血。电凝止血，盐水冲洗。该剑突下套管针取出胆囊。必要时胆囊床下置胶管引流，经右侧腹穿刺孔引出。取出全部套管针，排除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1针，余两切口用伤口拉合胶布粘合。? 结 果 本组116例，完成腹腔镜胆囊切除术109例，中转手术7例，治愈116例，术后当日一般无需止痛剂，次日即可下床活动并进液食，半量补液，术后第2天停止补液，进半流食。一般仅术晨预防应用抗生素即可，术中创面大，有污染者，术后继续应用2～3天。术后平均住院时间为3天，平均手术时间为50分钟，行腹腔引流8例，术后2～3天拔出。 中转手术7例，发生于前40例，其中3例为Calot三角粘连严重，分离困难，2例为腹部手术后腹腔内粘连严重。2例发生胆汁漏，胆汁性腹膜炎，经腹腔引流治愈。术后右肩酸痛者9例，切口感染3例，本组无胆道损伤，无出血、皮下气肿、腹腔感染及脏器损伤并发症。 讨 论 腹腔镜胆囊切除术经过几年的时间已迅速成为手术治疗胆囊疾病的首选安全有效的方法，现结合我们的实验体会，对以下几个问题进行讨论。 适应证：一般包括胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。适应证的选择大致可分为三个阶段：第一阶段相当于前几十例，应严格挑选那些胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎，超声证实胆囊壁厚4mm，病态肥胖。 胆管损伤的预防：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症。Deaiel统计美国7604例腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤率为0.59%，国内统计3986例腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤率为0.32%，但也有个别报道高达2.8%，若能将胆管损伤率降到最低程度，就能更加充分显于其优越性，要预防胆管损伤，必须做到以下几点：①术野暴露要分：头高足低左倾斜15°，用胃管抽出胃内液体及气体。最常见妨碍视野的是结肠肝区胀气或肥厚的大网膜。这可用腹腔镜先紧贴腹壁前行，越过胀气的结肠后再向下压迫结肠使术野显露清楚。我们体会最深的是利用腹腔镜的30°广角，可使视野更开阔、垂直。②Calot三角解剖要仔细：要沿壶腹剪开浆膜向胆囊管行钝性分离。循胆囊颈及胆囊壁解剖Calot三角，将胆囊管、胆总管及胆囊壁的关系明确后，再处理胆囊管，切忌急于先处理胆囊管。③对胆囊管结石嵌顿，胆囊肿大，可先行经腹壁胆囊穿刺减压，以利于牵引胆囊，显露Calot三角。用夹持钳将结石推挤向胆囊腔，推不动者可切开取石。④适时中转手术，这时刚开展腹腔镜胆囊切除术者尤为重要，在经验不足的情况下，遇Calot三角解剖困难病例，若不适，对中转手术勉为其难，就很容易损伤胆管。 术中出血的预防：术中出血是中转手术的常见原因，主要出血部位是胆囊动脉或右肝动脉，应引起足够重视，在解剖Calot三角时，要沿胆囊壁侧剪开浆膜，不要贴近右肝动脉侧进行，以免将胆囊动脉在根部剪断，一旦回缩出血，镜下不好处理，盲目施夹又容易误伤胆管。一般胆囊动脉注入胆囊处有一淋巴结可沿其向动脉的近心侧游离，但不必像游离胆囊管那样“骨骼化”，游离得太干净，钛夹不易夹牢，脱落出血，还应注意动脉的前后支及解剖变异。此外，胆囊床出血的原因多是分离胆囊床时未能在浆膜下间隙进行分离，向下钝性推压。