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骨牵引成骨及颅面骨延长术探究进展(西安交通大学口腔医学院颌面外科　西安710004) [中图分类号]R782　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2000)05-0389-03 本文回顾及复习有关骨牵引成骨技术的基础理论研究类文献,旨在明确其发展主流及方向,为颌骨正畸应用此技术寻求理论支持。 1　骨延长的概念形成?最早有关此类范畴的文章见于1905年Codivilla报道的病案(1)。医生通过手术将患者肢体骨分断后,在麻醉状态下对断骨两侧施加突然的强迫牵拉而增长肢体长度,随即在施力后的状态下外加固定而维持其状态。这可能是最早的骨延长技术形式,但其效果不能确定,尤其是远期疗效的问题无法肯定。随后,Freiberg、Magnusson也进行了类似手术。由于经常碰到诸如断端固定不可靠、诱发癫痫、猝死等严重并发症而中断使用。1939年Abbott及Saunders(2)等人在总结以上经验与教训的基础上改进了外固定装置从而获得了较好的临床效果。他们通过对下肢骨截骨断端的两部分分别行骨钉固定,然后以套丝金属螺杆连接骨钉而获得骨牵开后的状态维持。?早期的骨延长术为了获得理想的延长效果(主要针对侏儒、肢体不等长患者等)沿用了骨周组织广泛剥离的方法,包括肌肉、筋膜、血管、神经的严重损伤。直到1932年Haboush及Finklestein倡导使用保守的外科手术方法,即在胫骨周围剥离骨膜袖套,使断端的远中部分能在骨膜袖内滑动,从而获得了X线检查时骨盐早期沉积的结论。由此提示人们骨膜的成骨作用不容忽视。随后又有人相继对保留筋膜组织的骨延长术式,Bosworth(1938)(3)强调了保护周围软组织对疗效的作用。?1951年,前苏联库尔干地区的一位乡村医生Ilizarov在对第二次世界大战后大批肢体残疾患者的治疗及动物实验基础逐步总结并首次发表了保留骨膜的环皮质骨切开术式。由于该术式一改前人的完全骨截断术从而保留了了骨内滋养血管的完整性,使骨断端的骨不连及骨坏死等并发症大大降低。其基本术式为骨干的皮质锯开,而手术无法达到的区域通过骨凿造成裂纹然后人工折断。因此该术式连同Ilizarov的其它一些应用原则被称为Ilizarov技术(4)。?60年代到70年代,Wagner所倡导的股骨或胫骨骨干中段截骨区局部的骨膜、肌肉、神经、血管的环形剥离在欧洲逐渐盛行,并沿用至今。 2　目前牵引延长(Distraction Osteogenesis 简称DO)技术的经典概念?在Ilizarov与Wagner的技术影响下,学者们目前趋向于达成以下有关骨牵引延长的共识:①骨截骨切开术或环皮质骨切开术都能保证骨延长的要求;②骨周组织最小程度的损伤(尤其骨膜保护)是保证DO的重要条件;③切开骨手术后要有一个间歇期(5～7d)(Latency Period)④骨切开断端通过器械牵开以获得未来成骨间隙,但牵引的速率以0.5mm～1mm/日为宜;⑤达到骨延长的长度后断端间宜维持此状态,保证新生骨的钙化(Consolidation Period);⑥骨断端间的固定(内固定或外固定)效果要必需保证坚固)(4,5)。?对于肢体长骨的骨牵引延长技术(Distraction of Osteogenesis,DO),70年已从最原始的骨钉固定过渡到了环状固定及牵引方面,并广泛应用到了股、胫、指、掌、肋骨等方面。 3　骨延长成骨(DO)的机理 3.1　骨自身具有强大的成骨能力?DO技术的机理最早被认为是简单的骨折愈合概念,即血肿形成、血肿机化、骨盐沉积、骨痂形成与改建成熟。然而,目前的研究却认为两者仍存在显著的差别。我们知道不同种属或同种属不同部位的骨组织其自身成骨的能力是有限度的,Mckibbin曾对截骨断端无限拉开,发现结局是断端骨不连;Mulholand及Pritchard对犬的肋骨及腓骨分别给截除10mm～20mm,造成缺损,发现其超出这个范围后断端将无法用骨痂桥接。然而,将残端用骨膜组织覆盖后则分别能修复8mm缺损,即使用塑胶管行断端封密桥接时仍能达到7mm。说明骨断端的骨再生能力在不同的条件下是截然不同的。有实验及临床报道DO可以延长肢体骨最长达37cm(５)?。?普通组织学观察显示,骨切开术后早期断端间有血凝块的形成。随着牵引进行可见到血凝块被大量的沿牵引力轴向排列的胶原纤维束所替代,同时可见到成骨细胞在胶原纤维网上的聚集与排列,经历了骨基质的分泌及骨盐的沉积,至后期时部分区域已钙化形成网状的小骨架及骨片结构。牵引2周后部分区域已形成较为成熟的类骨质及骨质区,大约4周～5周时骨质大部分已成熟,皮质骨的哈佛氏系统已规则有序,而在中央区仍有较原始的纤维组织存在。有趣的是:DO成骨中骨发生的各个阶段可在骨痂全长中见到,一张切片可显示新成