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高血压病社区规范化管理效果分析作者单位：101500 北京市密云县穆家峪镇社区卫生服务中心 通讯作者：王淑会 【摘要】 目的 探讨社区防治高血压病的重要性，研究社区规范化管理对高血压病的影响效果。方法 回顾性分析546例高血压病患者进行规范化管理的临床资料。结果 本组546例高血压病患者规范化管理后的治疗率、控制率均明显提高。结论 高血压病社区规范化管理提高了治疗率和控制率，同时也明显改善了患者的不良生活习惯，减少了危险因素。说明社区规范化管理是提高高血压控制的有效手段。 【关键词】 高血压； 社区； 规范化管理 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压的诊断是在未用抗高血压药情况下收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg【sup】［1］【/sup】。确诊是否为高血压病，不能仅凭1次或2次血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平，至少非同日3次测量，达到诊断标准方可诊断。 目前高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”。即患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低；不愿服药、不难受不服药、不按医嘱服药。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查资料显示，我国高血压知晓率、治疗率、控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，处于非常低的水平。为了提高高血压治疗率和控制率，减少心脑血管病的发生，在县卫生局的统一部署下，从2010年1月开始，对本辖区546例高血压患者进行了规范化管理，经过1年的管理，观察到高血压规范化管理对高血压病的治疗率、控制率以及降低心血管疾病的发生率都起到了积极的作用。现分析如下。 1 资料选择 2009年4月～2009年9月为本辖区居民建立健康档案，对否认既往有高血压病史而此次测量发现血压高于正常值的居民，进行非同日测量3次血压，对符合高血压诊断标准的纳入高血压病患者范围。 2 管理方法 自2010年1月～2010年12月对辖区内546名高血压患者进行规范化管理。 首先对高血压患者做心血管危险分层【sup】［2］【/sup】，低危332例，中危164例，高危40例，极高危10例。其中一级管理为低危患者332例，每3个月进行一次随访管理；二级管理为中危患者164例，每2个月进行一次随访管理；三级管理为高危、极高危患者共50例，一个月进行一次随访管理。 本社区卫生服务中心共成立9个健康团队，每个团队3～4人，分别由医生、护士、防保医师组成，负责2～4个行政村。采取电话、门诊、上门（入村）的形式随访，以上门服务为主。并以多种形式进行有效干预。（1）健康教育:目的是倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注。主要是通过健康讲座进行高血压知识宣传，通过一对一的健康指导，干预相关危险因素，使患者认清高血压的危害，从而改善生活方式、坚持规范化药物治疗，督促患者定期在家或去诊室测量血压，使血压尽快达标。（2）宣教和随访：督促患者改善生活行为，减轻体重，减少钠盐摄入，每人每天食盐量以不超过6 g为宜，多吃蔬菜水果，减少脂肪摄入，戒烟、限酒和适量运动，减轻精神压力，保持心理平衡。（3）高血压用药指导：根据患者综合情况，采取个体化用药治疗。先从较小的有效剂量获得疗效，使不良反应降到最低；坚持长期用药，平稳降压，不随意停药；采取小剂量联合用药；根据患者的家庭经济状况，采取不同的用药指导，提高患者依从性【sup】［3］【/sup】。 3 管理效果 2010年6月对规范化管理的高血压患者进行健康体检，有效控制（指血压控制在＜140/90 mm Hg）112人，控制率为20.51%。2010年9月随访，有效控制146人，控制率为26.74%。2010年12月随访，有效控制175人，控制率为32.05%。 4 效果评价 通过对546名高血压患者的规范化管理,使其治疗率上升到 40.12%，有效控制人数175名，控制率为32.05%，不良生活习惯明显改善，危险因素有所降低。 5 讨论 随着人口老龄化、社会经济的快速发展及人们生活方式的改变，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势；高血压的知晓率、治疗率及控制率又处于极低水平，因此面临的高血压防治任务是非常艰巨的。高血压人群数目庞大，二、三级医院难以承受，且80%的高血压患者分布在基层，我国未来高血压防治的重点也放在了基层社区，基层是我国高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。笔者所在医院作为一线的基层社区卫生服务中心，通过结合本地区实际，对本地区高血压患者采取了一个系统的