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高血压脑出血临床治疗概述作者单位：532800 广西天等县人民医院 通讯作者：冯凯 【关键词】 高血压脑出血； 临床治疗； 综述 高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种常见而严重危害人类健康的疾病，病死率和致残率高。近年来高血压发病率随着年龄的增高不断升高，高血压脑出血发病率约占脑出血总体发病率的70%左右，病死率高达50%左右。HICH的治疗方法有内科保守治疗及外科手术治疗，治疗时机及方案的正确与否是成功救治高血压脑出血的关键。本文对近年来高血压脑出血的临床研究进展概述如下。 1 内科治疗 高血压脑出血的内科治疗基本原则是积极抗脑水肿，降低颅内压；控制血压；保持营养和水电解质平衡；防止再出血以及并发症。由于脑出血多发病急、合并症多，导致患者病死率和病残率均较高，因而目前只适用于轻度脑出血患者和有手术禁忌证的患者及配合急诊外科手术的综合救治［1］。 1.1 控制脑水肿和降低颅内压 甘露醇是降低颅内压的首选药物，常用量为125～250 ml，每6～8小时静点1次，由于甘露醇对肾功能影响严重，故在应用时需严密观察患者的肾功能；速尿每次40 mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用。复方甘油注射液不增加肾脏负担，反跳较轻，且可进入三羧酸循环代谢而提供能量，不升高血糖，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，但其进入体内过快可引起溶血，而产生血红蛋白尿，故应用时须注意。 近来发现，胰岛素对出血周围的缺血性脑组织有保护作用［2］，脑实质出血急性期即可使用胰岛素治疗，而且越早期用药效果越好，可使肢体瘫痪恢复时间提前，肢体瘫痪恢复程度提高，后遗症较轻，死亡率明显降低。 1.2 控制血压 HICH患者的降血压治疗需十分谨慎。高血压是保证脑灌注的必然反应，降压不当会导致脑灌注不足。美国卒中协会指南推荐：既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130 mm Hg；已行开颅术者平均动脉压应维持或低于100 mm Hg；所有患者的收缩压均应高于90 mm Hg，有颅内压监测者脑灌注压应维持在70 mm Hg以上。 1.3 止血药物的应用 应用止血药物预防血肿扩大。最新用于临床的止血剂是重组活化凝血因子VII（rFVIIa）。一项国际多中心、随机、双盲临床试验表明，rFVIIa对脑出血早期有止血作用［3］。对发病4 h内的ICH患者给予rFVIIa治疗，可减少血肿扩大、降低病死率和致残率［4］。近年来CT检查发现，脑出血患者在24 h内有相当比例的再出血，这与患者服用阿司匹林、饮酒以及血肿的部位和形态有关［5］。 1.4 钙离子拮抗剂治疗 研究发现，在脑血肿周围同样存在半暗带，神经细胞内钙离子的聚集而引起的脑损害，是引起水肿的原因之一。有学者认为在脑出血急性期应用尼莫同治疗能明显改善其病情及预后，静脉滴注尼莫同是治疗早期脑出血的较为理想的药物［6］。 1.5 预防并发症 应激性溃疡致上消化道出血是脑出血常见并发症之一。患者出现呕血、解黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立［7］。 为预防应激性溃疡所致上消化道出血，可用H2受体阻滞剂，如甲氢咪呱0.2～0.4/d，静滴，雷尼替丁150 mg口服，1～2次/d，洛赛克20～40 mg，口服或静推，奥美拉唑20 mg，口服，每日2次［8］；而有频繁癫痫发作者可静脉注射地西泮或肌肉注射苯巴比妥钠，并按症状控制情况继续用药，或鼻饲丙戊酸钠或苯妥英钠。 2 外科治疗 HICH的外科治疗最早始于1903年，但早期手术效果并不理想。20世纪80年代末HICH的手术治疗有了很大进展，出现了CT导向血肿腔抽吸及尿激酶溶解术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿抽吸排空术和神经内窥镜直视微创清除脑内血肿术，为脑内血肿微创治疗开辟了新的途径。手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，保护半暗带细胞，避免不可逆性损害的出现，阻止危及生命的恶性循环。 2.1 传统开颅血肿清除术 早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血。最大的优点是在直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，不仅可降低ICP，还可改善血流动力学和脑组织代谢。而弊端是手术范围广泛，可导致进一步脑损伤，特别是深部出血的患者。许多研究表明，从病死率和致残率上分析，开颅手术治疗并不优于内科治疗。 2.2 立体定向血肿抽吸术 20世纪70年代以来，随着神经影像与微创技术的革新，使传统的开颅手术技术受到了显微、微创开颅技术的挑战，出现了立体定向血肿排空的方法。由于该方法损伤小、安全性高，易于