2009年AACE-ADA住院患者血糖控制共识.doc

2009年AACE-ADA住院患者血糖控制共识 2009年AACE/ADA住院患者的血糖控制共识 入院高血糖不仅在已诊或未诊的糖尿病患者中多见，也可发生在以前糖耐量正常患者的急性起病中（即应激性高血糖）。但无论何种原因引起的高血糖，均和不良结局相关。目前虽然对于理想血糖范围的探索有较多试验，但结果却并不一致。 Van den Berghe等最早对1548例外科重点监护病房接受机械通气的危重患者进行不同血糖控制的一项研究表明，强化组[血糖维持在80~110 mg/dL(4.4 ~ 6.1 mmol /L)]死亡率较常规降糖组[血糖维持在180~200 mg/dL(10.0 ~ 11.1 mmol /L)]降低42%(4.6% vs. 8.0%，P0．04)。但随后对内科ICU中的1200例患者进行同样的研究方法，结果却表明，强化治疗组的住院死亡率（主要转归）没有显著降低(37.3% vs. 常规组40.0%，P=0.33)。Beardsall K对700名危重婴幼儿进行随机对照观察发现胰岛素强化治疗组尽管有较高的低血糖风险（25% vs. 5%），但可以降低死亡率及炎症指标。 Gandhi GY对399例接受心脏手术患者进行观察，发现术中接受胰岛素强化治疗的患者(4.4~5.6 mmol/L)的结局和非强化治疗组相近。VISEP研究报道胰岛素强化治疗并不能降低严重败血症患者的死亡率，并有较高的低血糖发生率(17% vs. 4.1%; P.001)。Hammer等人分析1175例接受同种造血干细胞移植的患者，发现高血糖、低血糖和血糖波动均和移植后200天内和复发无关的死亡率相关。2009年3月新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR试验，入选了6104例内外科综合性危重患者，随后观察了90天后显示，严格控制血糖组[81~108 mg/dL (4.5 ~ 6.0 mmol/L)]的死亡率高于常规组[180 mg/dL或以下(≤10.0 mmol/L)]（P=0.02）。强化组较常规组严重低血糖症发生率显著增高（6.8% vs. 0.5%，P0.001）。 总之，尽管严格的血糖控制[80 ~ 110 mg/dL(4.4 ~6.1 mmol/L)]对于大多数外科重症监护室患者有益，然而很难做到达到这一目标而不增加严重低血糖风险。此外，强化治疗对于降低死亡率的结果并不一致。研究结果的不一致的原因尚不明确。报道阳性结果的研究可能和所选择受试者、营养支持、血糖变异性、不同的血糖值有关。尽管研究结果并不一致,但住院期间的高血糖还是必须要控制的，原因如下：1.大量研究已证实住院期间各种原因所致的未控制的高血糖（任意血糖7.8 mmol/L），包括已诊或未诊糖尿病，应激性高血糖(HbA1c6.5%~7%)等，均和较差预后明确相关。2.尽管胰岛素强化治疗(4.4 ~ 6.1 mmol/L)有较高的低血糖发生率，但这种风险可通过提高血糖控制目标而避免。3.和未控制的高血糖患者相比，略高于(4.4~6.1 mmol/L)的血糖控制仍可能有益。在临床实际中，更应该具体问题具体分析，针对不同的住院患者，血糖控制目标也应随之变化。 患者血糖控制目标应因人而异 血糖异常的定义 随机血糖140 mg/dL (7.8 mmol/L)即为高血糖，住院患者血糖显著并持续高于该水平就需要治疗。之前没有诊断糖尿病的患者，升高的血糖可能为应激性高血糖，可通过HbA1c可以鉴别，HbA1c6.5% ~7.0% 提示住院前患有糖尿病。随机血糖70 mg/dL(3.9 mmol/L)定义为低血糖，这和门诊患者的诊断标准一致。同时，多数临床医生认为住院患者血糖40 mg/dL (2.2 mmol/L)为严重低血糖。 重症患者的血糖控制 重症监护病房的危重患者血糖10 mmol/L时，大多需要胰岛素治疗。若开始静脉输注胰岛素治疗，血糖应维持在7.8~10.0 mmol/L，血糖控制在下限可能会有更大的收益。尽管没有确凿的证据，但对某些特定患者而言较低的血糖控制可能更为适合，但血糖控制不应低于6.1mmol/L。在采取静脉输注胰岛素治疗时，临床医生应注意安全性、有效性及较少的低血糖发生率。 非危重患者的血糖控制 目前尚无有关非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照研究的报告。推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能7.8 mmol/L 且随机血糖10.0 mmol/L。血糖5.6 mmol/L时，应注意胰岛素用量；血糖3.9 mmol/L，若无特殊原因（例如忘记进餐）应调整胰岛素用量。对于在院外血糖严格控制且