2009年ESC晕厥诊断及处理指南解读.doc

2009年ESC晕厥诊断及处理指南解读 2009年ESC晕厥诊断和处理指南解读_ ESC关于晕厥诊断和处理指南首次在2001年制定，2004年进行了更新，今年发布的新指南强调了两点，一是强调晕厥患者评估的两个目的，即明确病因和危险分层；二是突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参和了该指南的制定。新指南的主要变化有以下几点： 1 在一过性意识丧失（T-LOC)大框架下，对晕厥的分类进行了更新。 2 增加了流行病学方面的新数据。 3 初始评估后，针对心源性猝死（SCD）和心血管事件，提出了新的危险分层方法。 4 延长监护基础上，强调了诊断策略的重要性。 5 更新了循证医学的新证据。 指南总共分为五部分，前三部分分别介绍了晕厥定义、分类、病理生理机制、流行病学、预后，以及诊断和处理。第四部分介绍了特殊人群中的晕厥，包括老年人晕厥、儿童晕厥，以及晕厥和驾驶的关系。第五部分介绍了晕厥诊治的模式，强调了多学科协同诊治的重要性。这里主要就前三部分内容进行简要的概括。 定义、分类和病理生理机制、流行病学以及预后 1 定义 晕厥是一过性全脑低灌注引起的T-LOC，特点为快速起始、持续时间短和自发完全恢复。 2 分类和病理生理机制 T-LOC分为外伤型和非外伤型。非外伤型T-LOC包括晕厥、癫痫、精神性假性晕厥和其他少见情况。因此，晕厥应注意和外伤型和非外伤型其他T-LOC的鉴别。 依据病理生理机制将晕厥分类如下： 2.1 反射性晕厥（神经介导晕厥） 主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为： 2.1.1 血管迷走性晕厥（VVS), 最常见的晕厥类型，情绪或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）。 2.1.2 情境性晕厥，和一些特殊情境相关，如运动后晕厥等。 2.1.3 颈动脉窦晕厥，颈动脉窦按摩（CSM)可确诊。 2.1.4 不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性。 2.2 直立性低血压和直立性不耐受综合征 直立性不耐受综合征主要包括以下几种类型： 2.2.1 典型的直立性低血压（OH） 是指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的ANF。 2.2.2 初始OH 是指站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短（30s。 2.2.3 延迟（进展性）OH 老年人中并不少见，主要和年龄相关的代偿反射损害有关。 2.2.4 体位性直立性心动过速综合征（POTS) 多数见于年轻女性，主要表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加（增加30bpm或120bpm以上）以及血压的不稳定，病理生理机制仍不清楚。 2.3 心源性晕厥 2.3.1 心律失常性晕厥 最常见心源性晕厥的病因。心律失常诱发血流动力学不稳定，心输出量（CO）和脑血流量明显降低。心律失常类型包括：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦停和窦房阻滞，特别是房性心律失常突然停止时，即慢-快综合征）和严重的获得性房室传导阻滞（莫氏II型、高度和晚期房室传导阻滞）。也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速（Tdp）。 2.3.2 器质性心脏病 主要见于左室流出道梗阻性疾病。 3 流行病学 晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在10-30岁。15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为47%和31%。神经介导晕厥为最常见类型。65岁以上发病率最高。但仅极少数晕厥患者寻求医疗诊治。有调查表明，晕厥事件发生率为18.1-39.7/1000人-年，但急诊室就诊者仅占0.7/1000人-年。 4 预后（危险分层） 两个因素和预后（危险分层）密切相关，即死亡或危及生命事件的风险，以及晕厥再发和外伤的风险。 4.1 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡的主要危险因素。年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导反射晕厥，则预后较好。预后差和基础疾病相关，而不是晕厥本身。不同学者研究表明一下因素提示患者高危：异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄65岁。 4.2 3年随访中大约1/3患者晕厥复发。晕厥发生次数为预测再发的最强因子。比如，3次晕厥史预测1年和2年复发率分别为36%和42%。 初始评价和诊断 1 初始评价 1.1 T-LOC