医疗护理文件记录及管理.doc

医疗护理文件记录及管理 医疗护理文件的记录和管理 一、单选题 　　1、病人出院后病案应保管于 　　A．出院处 　　B．住院处 　　C．医务处 　　D．护理部 　　E．病案室 　　2、护理文件的书写原则不包括 　　A．客观、真实、准确、及时、完整 　　B．文字生动、形象 　　C．内容简明扼要 　　D．应用医学术语 　　E．记录者签全名 　　3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（ ）小时据实补记。 　　A．2 　　B．3 　　C．4 　　D．6 　　E．8 　　4、住院期间排在病历首页的是 　　A．长期医嘱单 　　B．临时医嘱单 　　C．体温单 　　D．病案首页 　　E．入院记录 　　5、物理降温后30分钟测得的体温以（ ）表示 　　A．红点 　　B．蓝点 　　C．红圈 　　D．蓝圈 　　E．蓝叉 6、医嘱的内容不包括 　　A．护理常规 　　B．饮食种类 　　C．体位 　　D．给药途径 　　E．药物批号 　　7、对医嘱种类不正确的描述是 　　A．临时医嘱一般只执行一次 　　B．长期医嘱有效时间在24小时以上 　　C．长期医嘱在医生写明停止时间后失效 　　D．临时备用医嘱有效时间在24小时以内 　　E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效 　　8、属于临时医嘱的是 　　A．低盐饮食 　　B．氧气吸入 　　C．病重通知 　　D．大便常规 　　E．维生素B1 　　9.临时备用医嘱的有效时间是 　　A．6小时 　　B．12小时 　　C．24小时 　　D．48小时 　　E．72小时［医学教育网搜集整理］ 　　10、执行口头医嘱不妥的是 　　A．一般情况下不执行口头医嘱 　　B．在抢救或手术过程中可以执行 　　C．护士必须向医生复述一遍 　　D．确认无误后方可执行 　　E．事后及时补写在抢救记录单上 　　11、排出量主要为 　　A．尿量 　　B．大便量 　　C．呕吐量 　　D．呕血量 　　E．引流量 　　12、书写病室交班报告应先书写 　　A．危重病人 　　B．新入院病人 　　C．手术病人 　　D．转入病人 　　E．出院病人 二、填空题 　　1、医嘱必须经过 　　签名后方有效，在一般情况下不执行 　　医嘱；在手术或抢救过程中，医生如使用口头医嘱，护士必须向医生 　　 ，双方确认无误后方可执行，医生要及时补写 　　 。 　　2、病案放映了病人 　　 和 　　的全过程，是临床工作的 　　的文字记录，为病人再次住院的 　　 工作提供了重要依据，也是 　　的证明文件。 　　3、 在体温单40～42℃之间，用红笔在相应时间内纵向填写 　、 　、 　、 　 、 　、 　 、 　 、请假外出时间。 　　4、病区报告保存 　年，医嘱本保存 　年，以备查阅。 　　5、体温不升者，于 　　 横线处画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头，长度不超过两小格。 　　三、简答题 　　1、简述医疗文件的重要意义。 　　2、长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 　　3、为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？ 参考答案 　　一、单选题 　　1、E 2、B 3、A 4、C 5、C 6、E 7、D 8、D 9、B 10、E 　　11、A 12、E 　　二、填空题 　　1、医生 口头 手术 抢救 复述 医嘱 　　2、患病 治疗 原始 诊断治疗 法律上 　　3、入院 转院 转科 出院 分娩 手术 死亡 　　4、1年 2年 　　5、35℃ 　　三、简答题 　　1、答：医疗文件反映了病人患病及治疗全过程，是临床原始文字记录，为医疗，护理，教学和科研工作提供了重要资料。完整的医疗文件记录为病人诊断，治疗提供重要依据。医疗文件为疾病调查，研究，医学统计提供原始材料。医疗文件是法律文件。医疗文件反映了医院的医疗护理质量和管理水平。 　　2、答：长期备用医嘱有效时间在24h以上，需有医生注明停止时间后方为失效。长期备用医嘱应抄录在长期医嘱栏内，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录并注明执行时间和签名。临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效，临时备用医嘱应抄写在临时医嘱栏内，执行后注明执行时间和签名，过时未用，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 　　3、答：医疗文件是由护士和医生共同书写的，一个管理严格的医院非常重视医疗文件的书写。医疗文件是医院和病人的重要档案资料，也是医学科研，医学教育和法律事务上的重要资料之一。它正确记录了疾病的发生，发展和康复的全过程，对疾病的诊断，治疗有重要的价值。