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低分子肝素治疗严重脓毒症临床观察[摘要] 目的:探讨低分子肝素(LMWH)对严重脓毒症的治疗作用。方法:59例严重脓毒症患者随机分为LMWH组及对照组。对照组给予常规治疗,LMWH组常规治疗同时给予LMWH治疗。比较两组治疗前后急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分,全身感染相关器官功能障碍(SOFA)评分,弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率,住院28 d病死率等。结果:LMWH组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组(P0.05)。 1.2 方法 对照组:处理原发病,抗感染,补液,脏器支持及对症治疗。LMWH组:常规治疗同时给予LMWH 4 000～6 000 IU皮下注射,每日2次,疗程为14 d。 1.3 观察指标 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分,SOFA评分,弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率,住院28 d病死率,治疗前后凝血指标和血小板计数(PLT)及出血并发症等。 1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组设计的t检验,治疗前后比较采用配对t检验,计数资料比较采用χ2检验;P0.05)。见表3。LMWH组有3例在进行如气管插管、深静脉穿刺等有创性操作时出血稍多或针眼渗血,未见严重出血或内脏出血等并发症。 表3两组治疗前后PLT、PT、APTT、FIB值比较(x±s) 3 讨论 严重脓毒症即脓毒症并发急性器官功能不全,是一种高患病率、高病死率、高治疗费用的临床综合征,是ICU患者的首要致死原因。其不仅与凝血、纤溶及炎性反应有关,还与免疫、神经调节、内分泌调节存在密切的联系。近来研究证实凝血障碍贯穿于脓毒症整个病理过程,是脓毒症发生、发展及预后的关键环节之一。脓毒症时由于炎性细胞因子的瀑布样释放,启动了凝血系统,同时纤溶系统及生理性的抗凝系统受到不同程度的抑制,血液处于高凝状态,微血管内微血栓广泛形成,导致微循环障碍,脓毒症进一步发展为严重脓毒症及脓毒症休克。在脓毒症中凝血启动与炎症反应的交叉、微血栓的形成需要用抗凝剂去避免发生各种因子瀑布样激发以减弱器官功能障碍及损伤[4]。因此,适于临床广泛应用且安全有效的抗凝剂治疗严重脓毒症成为目前研究的热点。 对肝素治疗作用的研究指出肝素除了抗凝作用外,还有抗感染活性[4]及免疫调节作用。肝素可以直接或通过抑制凝血酶间接抑制前炎症因子的产生与释放,同时还使内皮素的产生减少;从基因水平可以抑制内皮细胞和单核细胞前炎症因子基因的表达,甚至调节没有抗凝作用的类肝素样物质的抗感染能力。而LMWH是一种由普通肝素经过亚硝酸分解纯化而成的低分子肝素盐,具有快速和持续的抗血栓形成作用,并能改善血流动力学;具有较强的抗因子Ⅹa及较弱的抗因子Ⅱa作用,既具有较强的抗凝作用而又不至于引起出血;同时其促进血管生成作用,在促进侧支循环建立、改善微循环和器官功能上有积极作用。Slofstra等[5]观察LMWH在重症脓毒症引起的DIC中抗凝和抗感染作用时显示,LMWH可提高抗Ⅹa因子活性,减少组织器官微血栓的形成,减少器官损伤,提高患者的生存率。本观察结果显示APACHEⅡ评分、SOFA评分LMWH治疗后明显低于对照组,提示LMWH治疗能明显改善严重脓毒症病情。同时LMWH治疗可以明显降低严重脓毒症患者DIC和MODS的发生率及住院28 d病死率,与KyberSept、OPTIMIST研究中亚组资料分析肝素治疗能提高存活率观点一致[6]。另外,本研究LMWH组无严重并发症,且LMWH具有生物利用度高、半衰期较普通肝素延长、易获取、价廉等优点。总之,LMWH治疗严重脓毒症可降低病死率,改善预后,临床应用安全有效,值得临床推广。 [参考文献] [1]Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. American college of chest physicians society of critical care medicine [J]. Chest,1992,101(6):1644-1655. [2]Mesters R, Helterbrand J, Utterback B G, et al. Prognonstic value of prote