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咯血病因研究及治疗进展摘 要：喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出即为咯血。咯血病因复杂，多达100多种，严重危害人们健康，尤其是咯血量≥600mL的大咯血，致死率高达7%~32%，成为一大杀手。治疗咯血的关键在于弄清病因，因为不同病因引起的咯血，治疗方法有异，一旦方法不对，往往达不到疗效甚至使病情恶化。分析咯血病因，总结治疗方法，对有效治疗该病具有十分重要的意义。 关键词：咯血；病因；治疗 中图分类号：R441.7 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00 喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出即称为咯血。临床上多以24h咯血量≥600mL定义为大咯血。因大咯血会发生肺泡气体交换减少及血流动力学情况不稳定，死亡率较高，达7%～32%，故需要立刻予以处理[1]。 1 常见咯血的病因分析 咯血是由于各种有害因子对肺毛细血管的直接损害或通过血管活性物质的作用使毛细血管的通透性增高所致，也可由于炎症、肿瘤或结核等病变侵蚀肺小血管壁而引起[2]。随人口的地理分布的差异，咯血的原因有所不同。在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因。由于肺结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。在我国结核病和支气管扩张为大咯血的主要原因，分别占52.9%和22.7%随着肺癌发生率的上升，肺癌所致的咯血发生率较以往明显增加，已成为咯血的最常见的原因之一，占6.6%，肺炎占3.1%[1]。 1.1 咯血常见的病因 咯血的病因多达100多种，其中最常见的(占90%)可分为四大类[3]：①感染性疾病：如肺结核、支气管炎、支气管扩张症、肺炎(肺脓肿)、肺部真菌病，血液多来自病变区域的扩张的支气管动脉或Ramussen’s动脉瘤，或因干酪(结核)病变坏死、溶解而蚀破血管；②支气管肺癌；③心血管疾病：如风湿性心脏病、肺栓塞、肺静动脉瘘、高血压病等。二尖瓣狭窄患者咯血的原因主要为肺动脉高压，而肺栓塞患者往往直接原因为肺动静脉和支气管动脉的损伤而出血；④其他全身性疾病，如血液病凝血功能障碍、尿毒症、流行性出血热、肺出血肾炎综合征、替代月经等。 虽然咯血常见的病因众多，但是不同年龄段的患者的具体病因仍然有所不同。马云霞等人[4]通过对203例不同年龄段患者病因的总结分析发现：年龄在45岁以下的青年组以肺炎居首位[5]，肺结核、支扩为二、三位。年龄在45～60岁之间的中年组肺癌和肺炎并列首位，二、三位与青年组相同。60岁以上的老年患者肺癌居首位，肺结核仍居第二，而肺炎和慢支均居第三位，支扩为第四。结果发现咯血病因与年龄变化有关，且三组病因间具有高度显著性差异。肺癌随年龄增大而增多，肺炎、支扩则减少，而肺结核始终为第二位这可能与日趋严重的环境污染，医疗经济水平的提高，抗菌素的广泛应用及结核菌的普遍耐药等因素有关。表明青年人咯血的三大主要病因为肺炎、肺结核和支扩，而肺癌、慢支不是青年人咯血的常见原因[5]。中老年人咯血的最主要病因基本相同，为肺癌、肺炎和肺结核，只是肺癌、肺炎随年龄增大有增减。因此，对于中老年人咯血首先应重点考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺炎、肺结核。而支扩在中年组中仍是主要原因之一，但对于老年人已不是最主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各年龄组咯血除首先考虑常见病外，也要想到少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管粘膜息肉、韦格氏肉芽肿等。另外，孙秀明等人[6]的研究显示：老年人由于机体免疫力降低，老年吸烟者因长期吸烟使气道粘膜水肿，中性粒细胞浸润，支气管上皮细胞呈现扁平化生，甚至形成鳞状癌变，所以肺癌成为老年人咯血的首要病因。支气管扩张的老年人在受凉、劳累后也易咯血，由于抗痨工作的广泛开展，生活水平不断提高，医疗条件改善，老年人肺结核发病率低，而中青年往往工作紧张，压力大，或是娱乐过度，体息不佳，肺结核发病率较老年人为高，上升为中青年咯血的第二位。 1.2 大咯血的病因 首先，气管支气管部位出血是大咯血的主要病因[7]。支气管动脉属体循环，为大多数大咯血的起源部位，最多见的病因为支气管扩张，次为慢性支气管炎、支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐原性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血)等。其次，肺泡部位属肺循环，压力低，仅为体循环1/6，故较支气管动脉出血量少，发生率低，多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性、药物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等。 2 咯血的临床治疗 2.1 药物止血治疗 2.1.1 缩血管药物