穿孔性阑尾炎手术治疗临床研究.docVIP

穿孔性阑尾炎手术治疗临床研究阑尾炎是临床常见病、多发病，发病急［1～4］，若延误治疗时机，则可导致阑尾穿孔，会导致腹膜炎等并发症［5］。对于穿孔性阑尾炎，选择合适的手术时机尤为重要［6］，2010年1月～2011年7月收治穿孔性阑尾炎患者33例，进行回顾性分析，现报告如下。 资料与方法 本组患者33例，男21例，女12例，年9～51岁，平均32?6岁。发病时间：≤12小时4例，13～48小时17例；48～72小时9例，3～10天2例，10天以上1例。 临床表现：下腹部持续性疼痛6例，腹持续性疼痛14例，转移性右下腹痛13例，伴反跳痛27例，腹泻6例，恶心、呕吐21例，移动性浊音6例，腹肌紧张22例，发热12例。伴发热10例，恶心、呕吐6例，反跳痛17例，腹肌紧张19例，肠鸣音减弱7例，移动性浊音8例。33例均行腹部B超检查：33例B超提示右下腹有液性暗区，大小2?1cm×1?1cm～11?3cm×6?8cm，均诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿。辅助检查：白细胞计数＜10?0×109/L 8例，＞25?0×109/L 5例，(12?0～21?6)×109/L 20例。腹腔脓液量30～2000ml，平均450ml。 术前准备：对于阑尾穿孔并腹膜炎患者，首先必须纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，同时静脉点滴足量有效的抗生素，特别强调要在术前1小时及术后3小时内用足抗生素。 手术方法：①宜采用腰麻或连续硬膜外麻醉［7］，17例取麦氏切口；16例行右下腹经腹直肌切口。②打开腹膜前需用纱布保护好切口，先将腹膜挑起打开一小口，向腹内插入吸引器吸出部分脓液后再扩大腹膜切口，将腹膜缘上提以蚊式钳固定于切口四周敷料上，进一步吸净腹腔脓液，严防脓液污染切口。结扎阑尾系膜要可靠，肥厚系膜双重结扎，如需分段结扎系膜时，越靠近根部之系膜越要结扎牢靠，必要时作双道结扎或缝扎。③阑尾根部的处理是否妥当是影响预后的主要因素。阑尾根部尚未坏死者，可做根部结扎，并可根据实际情况灵活处理；若遇阑尾根部穿孔、坏死，则做阑尾全切除。若与阑尾、盲肠及其他脏器粘连的大网膜充血水肿明显，甚至发生坏死者予以切除，且一并清除腹膜内粘连之假膜及纤维蛋白［8］。④阑尾切除后，腹腔冲洗至关重要。对合并弥漫性腹膜炎者，以生理盐水加0?5%甲硝唑及3%双氧水进行腹腔冲洗，然后腹内放入庆大霉素24万U加0?5%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎时，仅在回盲部用0?5%甲硝唑加3%双氧水局部灌注，不做腹腔冲洗，以免炎症扩散。⑤关腹，根据情况放置引流管，术后，根据情况进行对症治疗。 结果 33例患者治愈31例，好转2例，无死亡患者发生，切口甲级愈合28例，乙级愈合5例。住院时间6～18天，平均12?6天。 讨论 急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部。常伴有食欲不振、恶心或呕吐，发病初期除低热、乏力外，多无明显的全身症状。急性阑尾炎若不早期治疗，可以发展为阑尾坏疽及穿孔，并发限局或弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎经非手术治疗或治愈后，可以遗留阑尾壁纤维组织增生和增厚，管腔狭窄及周围粘连，这称为慢性阑尾炎，易导致再次急性发作。发作次数越多，慢性炎症的损害也越严重，可以反复急性发作。 穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术，但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例，传统观念认为在急性期采用综合对症的非手术治疗，6～8周后，择期行阑尾切除。 本组33例患者均行手术治疗，治愈31例，好转2例，无死亡患者发生，切口甲级愈合28例，乙级愈合5例。对于阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成时，应把握手术时机，结合患者病情，及早进行手术，不得延误，这样有效的减少了并发症的发生，对弥漫性腹膜炎脓液较多者，以及脓腔较大者，阑尾残端处理难度大，处理不理想者，均需放置引流管。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，应吸净脓液，尽可能切除阑尾。另外，术前、术中应用足够浓度抗生素的应用，术中还需要注意预防切口的感染，以及防止阑尾残端炎及盲肠瘘的发生。 总之，对于阑尾炎穿孔患者，要当机立断，今早手术，以免延误治疗时机，引起其他并发症的发生。 参考文献 1Schlachta CM,Mamazza J,Seshadri PA,et al.Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery:a multiple regression analysis of 416 resections［J］.Surg Endosc,2000,14(3):258-263. 2范智峰,张宏.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会［J］.中国实用医药,2008,3(20):86. 3Bruch