经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术37例报告.docVIP

经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术37例报告摘 要 目的：探讨经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法：经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石37例，输尿管上段结石7例，中段结石10例，下段结石20例。结果：37例输尿管结石粉碎34例，上段输尿管结石1例弹回肾内，放置双J管后再行体外碎石治疗。上段输尿管结石2例因输尿管镜无法到达结石处而改行经皮肾镜碎石取石手术，无输尿管黏膜剥脱、撕裂、严重出血等严重并发症。结论：经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、损伤小，对于中下段结石是首选的治疗方法。 关键词 输尿管镜 输尿管结石 碎石术 doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.058 2009年8月～2011年10月应用输尿管镜结合气压弹道碎石机治疗各类输尿管结石患者37例，取得了满意的疗效。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组患者37例，男20例，女17例，年龄14～74岁，平均50.5岁，输尿管上段结石7例，中下段30例，结石梗阻致肾功能不全3例，结石0.4cm×05cm～1.3cm×3.0cm，所有病例均经B超、KUB+IVP检查确诊，其中合并不同程度肾积水占97.6%，合并尿路感染占21.4%。 手术方法：手术采用德国生产8/98ChWolf输尿管硬镜；瑞士EMS公司生产的LITHOCLAST气压弹道碎石机，压力调节至2个大气压；瑞士EMS公司生产灌注泵。麻醉成功后，患者取截石位，输尿管结石患者于注水状态下将输尿管镜经尿道置入膀胱，先找到患侧输尿管开口，将斑马导丝插入输尿管内，稍加压冲洗扩张输尿管开口，再沿导丝以“旋转上挑法”将输尿管镜置入输尿管内，继沿导丝边注水边向上进镜（注水以保持视野清晰即可）抵达结石部位，经输尿管镜工作通道置入气压弹道碎石器撞杆进行碎石，取石钳取出较大的结石颗粒，留置双“J”管及导尿管。成人及女性小儿下尿路结石患者可先经尿道留置12F或14F筋膜扩张器套鞘（Peel—away鞘），经套鞘置入输尿管镜，用套鞘固定结石后再行气压弹道碎石，碎石颗粒经套鞘冲出体外。男性小儿下尿路结石患者可先用14F筋膜扩张器在耻骨上行经皮膀胱微造瘘留置Peel—away鞘，经套鞘行输尿管镜气压弹道碎石，碎石颗粒经套鞘冲出体外。 结 果 本组37例患者，输尿管结石粉碎34例，上段输尿管结石1例弹回肾内，放置双J管后再行体外碎石治疗，上段输尿管结石2例因输尿管镜无法到达结石处而改行经皮肾镜碎石取石手术，无输尿管黏膜剥脱、撕裂、严重出血等严重并发症。 讨 论 输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代发展起来的微创腔内泌尿外科技术，在很大程度上已取代了过去开放性手术取石，是通过生理通道，在输尿管镜直视下将结石击碎取出的一种微创手术，具有对机体损伤小、康复时间短等特点。笔者认为手术成功的关键在于结石的位置、大小、在输尿管内停留时间，顺利进镜和碎石时固定结石、防止结石移位。 麻醉选择，根据患者的性别、年龄、结石大小、位置，对中下段结石的女性患者，在耐受力好的情况下，选用局部麻醉，简便快捷，为患者减低了费用。对年龄较大、耐受力差的男性患者及结石位置相对较高、手术难度大、手术时间长的患者选择连续硬膜外麻醉甚至可用全身麻醉。 在将输尿管镜置入输尿管时，应先置入导丝。在灌注泵水压扩张下，沿导丝引导采用“鞠躬式”进镜法进镜，可使进镜高成功率大大提高。 为防止结石移位，进境后尽可能的降低水压，遇输尿管扭曲，可改变患者体位（头低臀高位）或由助手推动患者腰部或行肾脏双合诊，使肾脏上移有利于进镜。用套石篮将最上方的结石套取固定，或将碎石探杆将结石轻压在输尿管侧壁上，防止结石上移，碎石时不加压冲水，将结石碎成2mm以下碎屑，稍大结石可用钳夹取出至膀胱内。 术后尿流引流，输尿管镜下气压弹道碎石术后，输尿管口及黏膜均有不同程度的水肿、出血及损伤，有时可能因梗阻甚至继发感染，影响肾功能。所以，笔者常规都留置D—J管必要时留置2条D—J管，术后1月左右拔出，无一例发生术后脓肾。 严重并发症的预防，常见严重的并发症为输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。笔者认为，并发症的发生与术者操作不熟练，动作粗暴，强行扩张所致，若术中出现腰部隆起，术后腹胀，腰部有压痛等症状时，考虑有尿外渗情况。并采取留置D—J管引流，并应用抗生素等保守治疗多可治愈。 综上所述，输尿管镜气压弹道碎石术具有微创、安全、疗效确切、术后恢复快等优点，可作为输尿管中下段结石的首选方法，值得在基层医院推广应用。 参考文献 1 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：760—762. 2 林谦，章庆华，殷国林