羊水栓塞综合症诊断和治疗.docVIP

羊水栓塞综合症诊断和治疗[摘　要]　羊水栓塞综合征是指在分娩过程中羊水进入母体血循环形成栓子堵塞肺血管而引起的休克、出血、肾功能衰竭或骤然死亡为主的综合症，文献报道的发病率差异甚大，国外统计为1/3000—1/2660668之间，我国1989年30个省市孕产妇死亡原因调查，羊水栓塞及其他感染死亡率占5.4%，居第5位。羊水栓塞的发病率虽低，但死亡率却高，为了提高对羊水栓塞的认识，本文就羊水栓塞的诊断与治疗做文献综述。 [关键词]　羊水栓塞；诊断；治疗 所谓羊水栓塞综合征是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环，形成栓子引起栓塞，导致产妇休克、心肺肾功能衰竭、缺氧及凝血功能障碍或骤然死亡等一系列严重症状的症候群。 1　病因 一般认为羊水栓塞的发病原因与以下诸项有关：（1）经产妇较初产妇易发生：经产妇可致宫颈及宫体弹力纤维损伤，在分娩时易引起裂伤，从而有利于羊水通过损伤的血管而进入母体血循环，引起羊水栓塞。（2）多有胎膜早破或人工破膜：胎膜破裂易使羊水与子宫内膜或宫颈内膜破裂的小血管接触而发病。（3）常有使用催产素或加强宫缩史。（4）急产或宫缩过紧。（5）胎膜早剥。（6）胎儿宫内死亡。（7）早产或过期产者。（8）子宫破裂。（9）羊水浑浊有胎粪者。（10）羊膜腔内压过高：当羊膜腔内压力超过静脉压，羊水易被挤入已破损的微血管内造成羊水栓塞。前置胎盘、子宫破裂、过强宫缩、急产、剖宫产术中等是发生羊水栓塞的诱因。 2　临床表现 大多发病突然，开始出现烦躁不安，寒颤、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀、迅速出现循环衰竭进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，可于数分钟内迅速死亡。不在短期内死亡者，可出现出血不止，血不凝，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾脏出血。继之出现少尿、无尿等肾功能衰竭的表现。 3　诊断 当羊水栓塞以突然的呼吸循环衰竭和胎儿宫内窘迫等危及生命的临床症状发生时，当务之急为迅速开始以心肺复苏为主的抢救工作，同时进行必要的辅助诊断：①X线检查，胸片可见双肺弥漫性点片状浸润，沿肺门周围分布，伴有轻度肺不张和右心扩大。②心电图示右房室扩大，右心衰竭和心肌缺血。③肺动脉插管了解血液动力学改变并取血涂片查找角蛋白和脂肪细胞。④血常规，出、凝血时间测定。⑤连续的血小板、凝血酶原和纤维蛋白原测定。⑥凝血块观察实验，方法为抽取5ml静脉血，放入8mm直径的试管内观察 6～10min内凝结，示纤维蛋白原正常； 11～15min内凝结，示纤维蛋白原在1500mg/L以上； 16～30min内凝结，示纤维蛋白原在1000～1500mg/L之间； 超过30min不凝结，示纤维蛋白原在1000mg/L以下。⑦纤维蛋白溶解试验，方法为抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml内，置室温下，若30～45min内正常人血块破碎，提示纤溶系统活动增加。⑧鱼精蛋白副凝固试验（三P试验）。 4　治疗： 4.1纠正缺氧立即加压给氧，可行气管插管或气管切开。 4.2纠正肺动脉高压 ①盐酸罂粟碱，30～90min，静脉缓慢推注。②阿托品，0.5～1mg，静脉推注。可与盐酸罂粟碱共用。③肾上腺皮质激素，氢化可的松200mg或地塞米松40mg，静脉缓注。必要时可重复使用。④酚妥拉明，5～10mg，静脉点滴。⑤氨茶碱，0.25g加10%葡萄糖20ml，静脉缓推。 4.3纠正休克用低分子右旋糖酐或新鲜全血补充血容量，同时用4%碳酸氢钠250～500ml，静脉点滴以纠正酸中毒和扩容。升压药物首选为多巴胺，扩容同时可考虑利尿。应及早测定中心静脉压，最好行下颈内静脉直接穿刺插管，并应不断监测肺动脉压、心输出量、血压和血气。 4.4纠正心衰西地兰0.4mg加入20%葡萄糖20ml内，静脉推注，30min至2h内可重复。 4.5纠正弥散性血管内凝血应用抗凝药物纠正羊水栓塞时发生的弥散性血管内凝血，是个有争议的问题。一般认为，在羊水栓塞的突发阶段，凝血障碍迅速发展，与心、肺功能紊乱共同威胁患者生命时，应用肝素等抗凝药物弊多益少。若患者闯过最初的生命危险，用全血或冻干血浆扩充血容量和纠正休克十分重要。 4.6产科处理传统观念认为第一产程中发病，或在改善产妇呼吸和循环功能的同时抑制子宫收缩，推迟产程进展；第二产程中发病则应及时助产，娩出胎儿。目前有人认为，在心、肺复苏的过程中做剖宫产，可增加母亲生存的机会，即使母亲不能复苏，若在最后10min胎心正常，死后取出的胎儿仍可存活且无后遗症。 是否应同时切除子宫，应视具体情况而定。手术本身可加重休克，但切除子宫后可减少胎盘剥离面出血，并阻断羊水内容物进入母血。 宫缩剂的使用虽有不同意见，但一般认为，除在催产素点滴时发生的羊水栓塞应及